Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24 сентября 2024 года N 1038-р

                                Заявление

 на представление к награждению награды Правительства Санкт-Петербурга -

 знаком отличия "За достижения в области организации труда добровольцев

                    (волонтеров) в Санкт-Петербурге"

                        от ____ _______ 20____ г.

     от _________________________________________________________________

  (наименование некоммерческой организации - претендента на награждение

                             знаком отличия)

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга,

Новгородская ул., д.20, лит. А, Санкт-Петербург, 191144

     Прошу  принять  заявление  и  документы  для  участия  в   отборе по

присуждению награды Правительства Санкт-Петербурга -  знака  отличия  "За

достижения  в  области  организации  труда  добровольцев   (волонтеров) в

Санкт-Петербурге" (далее - знак отличия).

     Сведения о некоммерческой организации - претенденте  на  награждение

знаком отличия:

     Полное наименование некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

     Адрес (место нахождения) некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

     Контактный номер телефона

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  руководителя  некоммерческой

организации, должность, телефон для связи

_________________________________________________________________________

     Адрес        сайта                      некоммерческой организации в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", группы  в  социальных

сетях

_________________________________________________________________________

     Численность   добровольцев,    сотрудничающих    с    некоммерческой

организацией

_________________________________________________________________________

     Наименование  организации,  ходатайствующей  о  награждении   знаком

отличия

_________________________________________________________________________

     Наименование номинации

_________________________________________________________________________

     Описание   деятельности   некоммерческой   организации     в области

организации   труда   добровольцев   (волонтеров)   в    Санкт-Петербурге

(рекомендуемое количество символов до 1000)

_________________________________________________________________________

     Достоверность сведений,  указанных  в  заявлении  и  предоставленных

документах, подтверждаю.

     Согласен        на                         публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"       информации о

некоммерческой организации, о подаваемом  заявлении,  иной   информации о

некоммерческой организации, связанной с присуждением знака отличия.

     С  Положением  о  награде  Правительства  Санкт-Петербурга   - знаке

отличия  "За  достижения  в  области   организации   труда   добровольцев

(волонтеров)    в    Санкт-Петербурге",    утвержденным    постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 05.03.2021 N 101, а также распоряжением

Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от  05.05.2021  N 1225-р

"О мерах по реализации постановления  Правительства  Санкт-Петербурга  от

05.03.2021 N 101" ознакомлен и согласен.

Руководитель некоммерческой организации

____________________________________ ___________ ________________________

(указывается должность руководителя)  (подпись)   (Расшифровка подписи)

   Печать

(при наличии)

"_____" __________ 20____ года

(указывается дата представления в Комитет по

    социальной политике Санкт-Петербурга

          заявления и документов)