Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 30 сентября 2024 г. N 134 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста 3 лет"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста 3 лет"
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего или последующих детей
Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего или последующих детей
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям семей в
случае рождения (усыновления) третьего
ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста 3 лет"
Директору ТОГКУ "Центр социальной
поддержки граждан"
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего или последующих
детей
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату на третьего или
последующих детей.
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _______________________________________
Имя _______________________________________
Отчество (при наличии) _______________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) _______________________________________
Гражданство _______________________________________
Адрес места жительства
(по паспорту) _______________________________________
Адрес временной регистрации по
месту пребывания (указать срок
регистрации) _______________________________________
СНИЛС _______________________________________
Контактный телефон _______________________________________
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла), состою
в браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова) _______________________________________
Реквизиты записи акта о
расторжении (заключении) брака (2) ______________________________________
(номер записи акта)
_______________________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти _______________________________________
супруга (супруги) (3) (номер записи акта)
_______________________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
_______________________________________
(ф.и.о. умершего)
_______________________________________
(дата смерти)
Документы, подтверждающие _______________________________________
основание изменений персональных (номер записи акта)
данных, в случае их расхождения
в документе, удостоверяющем _______________________________________
личность, с иными представленными (дата составления записи акта)
документами свидетельство о _______________________________________
перемене имени, выданное (наименование органа, которым произведена
компетентным органом государственная регистрация акта
иностранного государства, и гражданского состояния)
нотариально удостоверенный
перевод на русский язык (4)
Документы, удостоверяющие личность ______________________________________
и полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты) (5) _______________________________________
2. Сведения о супруге заявителя (6)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _______________________________________
Имя _______________________________________
Отчество (при наличии) _______________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты) (1) _______________________________________
Гражданство _______________________________________
Адрес места жительства
(по паспорту) _______________________________________
_______________________________________
Адрес временной регистрации
по месту пребывания (указать
срок регистрации) _______________________________________
_______________________________________
СНИЛС _______________________________________
Контактный телефон _______________________________________
Реквизиты записи акта о
заключении брака _______________________________________
(номер записи акта)
_______________________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
Документы, подтверждающие _______________________________________
основание изменений персональных (номер записи акта)
данных, в случае их расхождения
в документе, удостоверяющем _______________________________________
личность, с иными представленными (дата составления записи акта)
документами свидетельство о _______________________________________
перемене имени, выданное (наименование органа, которым произведена
компетентным органом государственная регистрация акта
иностранного государства, и гражданского состояния)
нотариально удостоверенный
перевод на русский язык (4)
3. Сведения о детях заявителя (7)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _______________________________________
Имя _______________________________________
Отчество (при наличии) _______________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты) (1) _______________________________________
Гражданство _______________________________________
Адрес места жительства
(по паспорту) _______________________________________
_______________________________________
Адрес временной регистрации
по месту пребывания (указать
срок регистрации) _______________________________________
_______________________________________
СНИЛС _______________________________________
Реквизиты записи акта о рождении _______________________________________
(номер записи акта)
_______________________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
да/нет
Установление отцовства _______________________________________
(номер записи акта)
_______________________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная регистрация
акта гражданского состояния)
_______________________________________
_______________________________________
Заявитель является для ребенка родителем/иным законным
представителем (нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Свидетельство о смерти члена _______________________________________
семьи заявителя, выданное (номер записи акта)
компетентным органом иностранного
государства, и нотариально _______________________________________
удостоверенный перевод на русский (дата составления записи акта)
язык (8)
_______________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная регистрация
акта гражданского состояния)
Справка образовательных организаций,
реализующих образовательные
программы начального общего, основного
общего, среднего общего образования,
и организаций среднего профессионального
и высшего образования с подтверждением
факта обучения ребенка за пределами ДА/НЕТ
населенного пункта, в котором проживает (нужное подчеркнуть)
семья (9)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
Перечень документов |
Кол-во |
Оригинал/копия |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
Способ получения результата (выбрать один):
|
|
непосредственно в учреждении |
|
|
в ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном округе Тамбовской области, городских округах Тамбовской области: город Тамбов, город Котовск) |
|
|
путем почтового отправления по адресу ______________________ |
|
|
в личном кабинете заявителя на Едином портале |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
____________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________ зарегистрированы
_________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________/ ____________________/ "___" __________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ____________________
------------------------------
1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина, указываются серия и номер, дата выдачи, код подразделения и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
2 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)".
Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" "вдовец (вдова)".
3 Указывается в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
4 Заполняется в случае регистрации записи акта о перемене имени за пределами Российской Федерации.
5 Заполняется в случае подачи документов через представителя.
6 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
7 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
8 Заполняется в случае регистрации записи акта о смерти за пределами Российской Федерации.
9 Заполняется в случае обучения ребенка за пределами населенного пункта, в котором проживает семья.