Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области
от 30 сентября 2024 г. N 55

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
членам семей погибших (умерших)
добровольных пожарных и работников
добровольной пожарной охраны
на территории Рязанской области"

В отдел по _______________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

                     ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________

                            (регистрационный номер)

о предоставлении единовременной выплаты членам семей погибших (умерших)

 добровольных пожарных и работников добровольной пожарной охраны

                на территории Рязанской области

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________ серия ____________________ номер _______________ дата выдачи

_______________ дата рождения ___________________________________________

Прошу предоставить единовременную выплату в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить (отметить необходимое):

	на банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК
	на лицевой счет в банке

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

в отделение почтовой связи по месту жительства N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (адрес доставки)

"____" _______________ 20___ г.                 _________________________

                                                   (подпись заявителя)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь представить    заявление   с

указанием причин