Приложение

Приложение
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 30 сентября 2024 г. N 53

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации платы
за пользование коллективной
телевизионной антенной ветеранам труда"

	В отдел по _________________________________________________________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: ___________________________________________________________________________________
	В МФЦ, расположенный по адресу: ___________________________________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении компенсации платы за пользование

         коллективной телевизионной антенной ветеранам труда

     1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф.И.О.
	Дата рождения
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

     2. Информация о Представителе Заявителя:

Ф.И.О. Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер

	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     3.  Прошу предоставить компенсацию платы за пользование коллективной

телевизионной  антенной  ветеранам  труда  на  основании статьи 16 Закона

Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки

населения Рязанской области" по категории:

++

++  ветеран труда

++

++  лицо, приравненное к ветеранам труда по состоянию на 31 декабря 2004 года

     4. Способ получения:

     Причитающуюся    мне    сумму  денежной  выплаты  прошу  перечислять

(отметить необходимое):

	на банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (Единая цифровая карта жителя Рязанской области)
	в отделение почтовой связи по месту жительства N ________________
	на расчетный счет в банке (заполняется в случае отсутствия копии расчетного счета)

наименование банка _______________ номер филиала ________________________

номер расчетного счета по вкладу или банковской карте

     В  целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки даю

согласие  на  обработку  содержащихся  в настоящем заявлении персональных

данных,    то    есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  обновление,  изменение  использование, распространение (в том

числе    передачу,  блокирование,  обезличивание,  уничтожение)  в  целях

назначения  и  осуществления  денежной  выплаты.  Согласие  на  обработку

персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении, действует до

даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

     5.  Согласно  пункту  12 Порядка предоставления компенсации платы за

пользование    коллективной    телевизионной  антенной  ветеранам  труда,

утвержденного    постановлением    Правительства   Рязанской  области  от

25.12.2018  N 401, обязуюсь сообщить об обстоятельстве, влияющем на право

получения  компенсации  платы  за  пользование коллективной телевизионной

антенной  ветеранам  труда,  в течение 10 рабочих дней, следующих за днем

его наступления.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата ___________ _____________/________________________/

                     (подпись)    (расшифровка)

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

                         (выдается Заявителю на руки)

     В  целях  назначения  компенсации  платы за пользование коллективной

телевизионной антенной ветеранам труда

отделом по ______________________ району государстве