Приложение 1. Заявление о внесении изменений в уведомление на материнский (семейный) капитал

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача
уведомления на материнский
(семейный) капитал"

_________________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

  о внесении изменений в уведомление на материнский (семейный) капитал

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество

                                    заявителя)

1. Дата рождения_________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

2. Место рождения________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу внести  изменения  в  уведомление  на  материнский  (семейный)

капитал,

выданное "____" ___________________ 20___ г. на основании решения________

_________________________________________________________________________

        (наименование управления социальной защиты управления)

от "___" _______________ 20___ г. N _________________

     (указываются дата и номер решения)

в связи с _______________________________________________________________

                   (указываются причины внесения изменений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      _______________________    ________________________________________

              (дата)                      (подпись заявителя)

Начальник отдела адресного предоставления мер социальной поддержки

Н.И. Ролик