Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 01 октября 2024 г. N 61

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежегодных
денежных компенсаций расходов,
связанных с эксплуатацией транспортных
средств, и транспортных расходов
отдельным категориям инвалидов"

"В отдел по _____________________________________ району государственного

казенного учреждения Рязанской области "Управление    социальной   защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу: __________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежегодной денежной компенсации, связанной с

          эксплуатационными расходами на транспортное средство

     1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф.И.О.
	Дата рождения
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

     2. Информация о Представителе Заявителя:

Ф.И.О. Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     3.  Прошу  предоставить  ежегодную денежную компенсацию, связанную с

эксплуатационными расходами на транспортное средство

_________________________________________________________________________

      (марка автомобиля, дата получения, условия получения)

за период: с ___________________________ по ____________________________.

     4.  Причитающуюся  мне сумму компенсации прошу перечислять (отметить

необходимое):

в отделение почтовой связи по месту жительства N ________________________

на лицевой счет в кредитной организации

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

Достоверность сведений подтверждаю.

"____"______________20 __ г.                           __________________

                                                               Подпись

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                ЛИНИЯ ОТРЕЗА

                             Расписка-уведомление

                         (выдается Заявителю на руки)

     В  целях  назначения  ежегодной  денежной  компенсации,  связанной с

эксплуатационными расходами на транспортное средство,

	отделом по ______________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
	МФЦ, расположенным по адресу: ___________________________________

у Заявителя _____________________________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов
документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении для ребенка-инвалида в возрасте до 14 лет)
документ, содержащий сведения о регистрации по месту жительства
удостоверение, установленного образца
документ, подтверждающий факт установления инвалидности
документ (сведения), подтверждающий наличие медицинских показаний на обеспечение инвалидов (в том числе детей-инвалидов) автотранспортными средствами (сведения органов социальной защиты населения субъектов Российской Федерации о том, что заявитель по состоянию на 31 декабря 2004 года состоял на учете для обеспечения транспортными средствами бесплатно или на льготных условиях в соответствии с медицинскими показаниями либо заключение медико-социальной экспертизы (врачебно-трудовой экспертной комиссии) о наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению автомобиля)
паспорт транспортного средства
страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, действующий (действовавший) в году, за который предоставляется компенсация
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

"В отдел по _____________________________________ району государственного

казенного учреждения Рязанской области "Управление    социальной   защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу: __________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении ежегодной денежной компенсации транспортных расходов

     1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф.И.О.
	Дата рождения
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

     2. Информация о Представителе Заявителя:

Ф.И.О. Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     3.  Прошу  предоставить  ежегодную денежную компенсацию транспортных

расходов за период: с _______________________ по _______________________.

     4.  Причитающуюся  мне сумму компенсации прошу перечислять (отметить

необходимое):

в отделение почтовой связи по месту жительства N ________________________

на лицевой счет в кредитной организации

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

Достоверность сведений подтверждаю.

"____"_____________ 20 __г.                            __________________

                                                         Подпись

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                               ЛИНИЯ ОТРЕЗА

                          Расписка-уведомление

                  (выдается Заявителю на руки)

     В  целях  назначения  ежегодной  денежной  компенсации  транспортных

расходов

	отделом по ______________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
	МФЦ, расположенным по адресу: ___________________________________

у Заявителя _____________________________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов
документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении для ребенка-инвалида в возрасте до 14 лет)
документ, содержащий сведения о регистрации по месту жительства
документ, подтверждающий факт установления инвалидности
сведения о том, что заявитель на 31 декабря 2004 года состоял на учете в органе социальной защиты населения субъектов Российской Федерации для обеспечения транспортными средствами, но не получил их или отказался от их получения
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи