Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.) (документ не вступил в силу)
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата
Приложение А3
Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
2. Стандарт медицинской помощи больным эссенциальной первичной артериальной гипертензией (при оказании специализированной помощи), утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 июня 2007 г. N 419.
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрирован 08.05.2019 N 54588).
Таблица П1/А3. Правила измерения АД
Измерение артериального давления в кабинете врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД - артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление.
Измерение артериального давления в домашних условиях
Перед измерение АД в домашних условиях тонометр пациента должен быть валидирован медицинским персоналом на приеме в медицинской организации, используя правила и методику измерения АД в кабинете врача;
За 30 минут до измерения АД необходимо не курить, не употреблять кофеиносодержащие напитки, не заниматься физическими нагрузками;
Непосредственно перед измерением АД необходим отдых в тишине, в комфортной обстановке в течение 5 - 10 минут в положении сидя;
Измерение АД всегда должно проводиться на руке, рекомендованной медицинским персоналом;
Измерение АД необходимо проводить в утренние и вечерние часы;
Дополнительные измерения АД в течение дня необходимо выполнять во всех ситуациях, рекомендованных медицинским персоналом либо по желанию пациента;
Утреннее измерение АД проводится сразу после пробуждения, после посещения туалета и до приема лекарственных препаратов и завтрака;
Вечернее измерение АД проводится до приема лекарственных препаратов:
- непосредственно перед сном;
- перед ужином;
- не ранее, чем через 2 часа после ужина;
Измерение АД проводится в положении сидя за столом с поддержкой спины и полной опорой стоп на пол без перекрещивания и поджимания ног;
При измерении АД рука расслаблена, лежит на столе так, чтобы надетая на плечо манжета находилась на уровне сердца;
Манжета накладывается на плечо на расстоянии 2 - 3 см от локтевого сгиба, одежда не должна плотно охватывать плечо и создавать складки и дополнительную компрессию;
Во время измерения АД нельзя двигаться и разговаривать;
Необходимо производить серию измерений: не менее 2 измерений подряд с интервалом не менее 1 минуты после окончания предыдущего измерения.
Таблица П2/А3. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии
|
Категория |
САД (мм рт. ст.) |
|
ДАД (мм рт. ст.) |
|
Оптимальное |
< 120 |
и |
< 80 |
|
Нормальное |
120 - 129 |
и/или |
80 - 84 |
|
Высокое нормальное |
130 - 139 |
и/или |
85 - 89 |
|
АГ 1-й степени |
140 - 159 |
и/или |
90 - 99 |
|
АГ 2-й степени |
160 - 179 |
и/или |
100 - 109 |
|
АГ 3-й степени |
|
и/или |
|
|
Изолированная систолическая гипертензия |
|
и |
< 90 |
|
Изолированная диастолическая гипертензия |
< 140 |
и |
|
САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление.
Таблица П3/А3. Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза
|
Факторы риска |
|
Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек |
|
Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии) |
|
Анамнез курения |
|
Диетические привычки и употребление поваренной соли |
|
Употребление алкоголя |
|
Режим физической активности |
|
Указание в анамнезе на эректильную дисфункцию |
|
Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация от членов семьи) |
|
Наличие АГ во время беременности/преэклампсия |
|
Наличие в анамнезе или признаки ПОМ, ССЗ, инсульта, ТИА, СД и заболеваний почек |
|
Головной мозг и органы зрения: головные боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых) |
|
Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии (особенно ФП), сердечная недостаточность |
|
Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящих путей |
|
Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция ходьбы, боли в покое, реваскуляризация периферических артерий |
|
Индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек) |
|
Признаки возможной вторичной АГ |
|
Развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (< 40 лет), или внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых |
|
Указания в анамнезе на заболевания почек/мочевыводящих путей |
|
Употребление наркотических препаратов/субстанций/сопутствующая терапия: ГКС, деконгестантов и других препаратов для местного применения, химиотерапия, лакрица (подробнее в Таблице П26/Приложение А3) |
|
Повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или сердцебиений, позволяющие заподозрить феохромоцитому |
|
Указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог (гиперальдостеронизм) |
|
Признаки заболеваний щитовидной или паращитовидных желез |
|
Беременность или употребление гормональных контрацептивов системного действия в настоящее время |
|
Указания в анамнезе на синдром ночного апноэ |
|
Антигипертензивная терапия |
|
Текущая/прошлая антигипертензивная терапия, включая эффективность и переносимость препаратов |
|
Приверженность к терапии |
|
Особое внимание следует обратить на следующие факторы:
|
Таблица П4/А3. Скрининг и диагностика артериальной гипертензии
Таблица П5/А3. Частые причины вторичных гипертензий и принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий
|
Причина |
Распространенность среди пациентов АГ |
Возможные симптомы и признаки |
Обследование |
|
Синдром обструктивного апноэ во время сна |
5 - 10 % |
Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем |
Шкала Эпворта и полисомнография |
|
Ренопаренхиматозные заболевания |
2 - 10 % |
Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых |
Исследование уровня креатинина в крови и электролиты плазмы, СКФ; обнаружение гемоглобина и белка в моче и белок, или определение альбумина в моче и исследование креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин; ультразвуковое исследование почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога |
|
Реноваскулярные заболевания | |||
|
Атеросклероз почечных артерий |
1 - 10 % |
Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий |
Дуплексное сканирование почечных артерий или ангиография сосудов почек, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога |
|
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий |
Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия |
||
|
Эндокринные причины | |||
|
Первичный альдостеронизм |
5 - 15 % |
Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия, гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства) |
Исследование уровня ренина и альдостерона в крови (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивной терапии, которую получает пациент |
|
Феохромоцитома |
< 1 % |
Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида**, симпатомиметиков, опиоидов, неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) |
Исследование уровня метанефринов в крови или в моче |
|
Синдром Кушинга |
< 1 % |
Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием системных кортикостероидов |
Проба с 1 мг дексаметазона**, и/или исследование уровня свободного кортизола в слюне в 23:00 - 00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой - исключить прием глюкокортикоидов! |
|
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) |
1 - 2 % |
Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза |
Оценка функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксин и трийодтиронина в крови) |
|
Гиперапаратиреоз |
< 1 % |
Гиперкальциемия, гипофосфатемия |
Исследование уровня паратиреоидного гормона, общего и/или ионизированного кальция в крови |
|
Акромегалия |
|
Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость |
Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови |
|
Другие причины | |||
|
Коарктация аорты |
< 1 % |
Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД ( |
Эхокардиография |
Принципы диагностики некоторых вариантов вторичных гипертензий.
А. Атеросклероз почечных артерий
------------------------------
1 распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий варьирует в зависимости от популяции (среди пациентов старше 65 лет 6,8 %, среди пациентов с мягкой АГ 1 %, при тяжелой или резистентной АГ до 14 - 24 %.
2 в связи с частыми ассоциациями с наличием атеросклероза других локализаций, следует проводить соответствующее обследование.
3 цель медикаментозного лечения - снижение СС риска и нефропротекция, в связи с чем основное значение имеет контроль АД. ИАПФ или БРА - препараты первой линии (противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки).
4 стентирование почечной артерии в дополнение к медикаментозной терапии может иметь благоприятные СС и почечные эффекты у пациентов с фенотипами высокого риска (резистентной АГ, рецидивирующими отеками легких, СН и ухудшением функции почек).
------------------------------
Б. Фибромускулярная дисплазия
------------------------------
1 в основном встречается у женщин молодого и среднего возраста, но может быть диагностирована в любом возрасте, у женщин и мужчин.
2 описано 2 варианта заболевания: мультифокальная ФМД (80 - 90 %) с чередованием участков стеноза и дилатации в средних и дистальных участках артерии (симптом четок) и локальная ФМД (10 - 20 %) с наличием стеноза различной протяженности в любой части артерии.
3 частота излечения после ангиопластики 14 - 85 %, но может быть выше у молодых пациентов с недавним дебютом АГ.
4 при почечной ФМД стентирование не рекомендовано (только в случаях ограничивающего кровоток расслоения на фоне процедуры или при аневризме почечной артерии.
5 более, чем у половины пациентов наблюдается мультисосудистое поражение, а также расслоение, аневризмы или выраженная извитость артерий, в связи с чем всем рекомендовано выполнение КТ-ангиографии всего тела (при противопоказаниях - МРТ-ангиографии) хотя бы раз в жизни у всех пациентов с ФМД.
------------------------------
В. Первичный гиперальдостеронизм
------------------------------
1 в зависимости от популяции: от 3,2 % до 12,7 % в первичной практике и от 1 % до 30 % в специализированных центрах. При тяжелой АГ распространенность увеличивается до 20 %.
2 распространенность при инсиденталоме надпочечников варьирует от 1,6 % до 4,3 %.
3 оценка АРП требует нормализации уровня калия и временного прекращения приема спиронолактона** и ББ.
4 проба с введением физиологического раствора представляется надежной и менее сложной, чем тест с флудрокортизоном или солевой нагрузкой. Каптоприловая проба может быть хорошей альтернативой у пациентов с риском перегрузки объемом (почечная или сердечная недостаточность).
5 большинство случаев первичного гиперальдостеронизма являются спорадическими, но до 5 % пациентов могут иметь семейную форму заболевания. Генетическая проба должна быть выполнена у всех лиц с ранним началом заболевания (до 20 лет), независимо от тяжести, и у всех пациентов с семейным анамнезом заболевания.
6 Стероидные АМКР - препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме при двусторонней гиперплазии надпочечников или при одностороннем поражении с невозможностью хирургического лечения.
------------------------------
Г. Феохромоцитома и параганглиома
------------------------------
1 варьирует от 0,2 до 0,6 % при АГ и < 0,05 % в общей популяции.
2 данные симптомы встречаются чаще всего; другие (бледность, тремор, тошнота, паническая атака ил тревога) - значительно реже.
3 рутинное генетическое обследование рекомендовано во всех случаях феохромоцитом и параганглиом. Наиболее часто вовлекаются гены SDHB, SDHD, VHL, RET и NF1. При наличии мутации SDHB высок риск малигнизации. Таким пациентам необходимо проводить регулярный биохимический скрининг и визуализацию.
4 Подготовка к операции включает назначение альфа-1 АБ в качестве препарата первого выбора для предотвращения жизнеугрожающих СС осложнений в периоперационном периоде.
5 Всех оперированных пациентов необходимо наблюдать не менее 10 лет, Первый осмотр должен быть проведен через 2 - 6 недель после операции для подтверждения полного удаления опухоли.
------------------------------
Д. Синдром Иценко-Кушинга
------------------------------
1 в отдельных популяциях, включая трудно контролируемую АГ или СД 2 типа. В общей популяции встречаемость 0,7 - 2,4 на млн. в год.
2 при отклонениях в результатах первичного анализа для подтверждения диагноза требуется положительный результат хотя бы еще одного из скрининговых тестов.
------------------------------
Таблица П6/А3. Основные требования к физическому обследованию
|
Антропометрические показатели |
|
Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ |
|
Окружность талии |
|
Признаки ПОМ |
|
Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса |
|
Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии |
|
Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий |
|
Пальпация периферических артерий |
|
Определение АД на обеих руках (как минимум однократно) |
|
Определение лодыжечно-плечевого индекса |
|
Вторичные гипертензии |
|
Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома) |
|
Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе |
|
Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии |
|
Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты |
|
Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов):
|
|
Признаки акромегалии
|
|
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза):
|
|
Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза):
|
|
Признаки гиперпаратиреоза:
|
Таблица П7/А3. Рутинное обследование пациентов с АГ
|
Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита |
|
Исследование уровня глюкозы в крови, HbA1c (исследование уровня гликированного гемоглобина в крови) |
|
Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ХС не-ЛВП |
|
Триглицериды |
|
Общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ |
|
Калий, натрий |
|
Мочевая кислота |
|
Креатинин и расчетная СКФ |
|
Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи (оптимально) |
|
ЭКГ в 12 отведениях |
Таблица П8/А3. Обследование для выявления поражения органов-мишеней
|
|
Показание и интерпретация |
||
|
Первичные тесты для выявления ПОМ | |||
|
ЭКГ в 12 отведениях (регистрация трокардиограммы) |
Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий |
||
|
Отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи Тест полоски для определения протеинурии |
Для определения альбумина в моче, что указывает на возможное поражение почек |
||
|
Креатинин и расчетная СКФ |
Для выявления поражения почек |
||
|
Фундоскопия |
Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней |
||
|
Детальное обследование для выявления ПОМ | |||
|
Эхокардиография |
Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения |
||
|
УЗИ сонных артерий |
Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций |
||
|
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с дуплексным сканированием брюшной аорты и ее висцеральных ветвей и дуплексным сканированием артерий почек |
- Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ - Оценить состояние брюшной аорты (КТ-ангиография аорты и ее ветвей), исключить аневризму и поражение сосудов - Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ); - Допплеровское исследование почечных артерий с оценкой индекса резистивности почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек |
||
|
СПВ |
Для оценки аортальной жесткости |
||
|
ЛПИ |
Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей |
||
|
Оценка когнитивных функций |
Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений |
||
|
Визуализация головного мозга |
Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций |
||
|
Пороговые значения основных тестов для выявления ПОМ | |||
|
Индикатор |
Параметр |
Порог для постановки ПОМ |
|
|
ЭКГ | |||
|
ГЛЖ |
S vi + R v5-6 (индекс Соколова-Лайона) |
> 35 мм |
|
|
|
амплитуда зубца R в отведении aVL |
|
|
|
|
S v3 + R aVL (корнельский вольтажный индекс) |
> 28 мм (муж), > 20 мм (жен) |
|
|
|
корнельское произведение: корнельский вольтажный индекс (+6 мм у женщин) х продолжительность комплекса QRS |
> 2440 мм/мс |
|
|
ЭХО-КГ | |||
|
ГЛЖ |
ММЛЖ/ППТ (г/м 2) |
> 115 (мужчины) и > 95 (женщины) |
|
|
|
ММЛЖ/рост (г/м 2,7) |
для мужчин > 50 г/м 2,7, для женщин > 47 г/м 2,7 (рост в метрах 2,7) |
|
|
|
Относительная толщина стенки желудочка - концентрическое ремоделирование стенки ЛЖ |
|
|
|
Размер/объем ЛЖ |
Конечный диастолический размер ЛЖ/рост |
> 3.4 (муж), > 3.3 (жен) см/м |
|
|
Диастолическая дисфункция ЛЖ |
е' септальная |
< 7 см/сек |
|
|
|
е' латеральная |
< 10 см/сек |
|
|
Давление наполнения ЛЖ |
E/е' среднее |
> 14 |
|
|
Индекс объема левого предсердия |
Объем левого предсердия/ ППТ |
> 34 мл/м 2 |
|
|
|
Объем левого предсердия / рост 2 |
> 18.5 (муж) or > 16.5 (жен) мл/м 2 |
|
|
Систолическая дисфункция ЛЖ |
Продольная деформация ЛЖ |
< 20 % |
|
|
Поражение почек | |||
|
Функция почек |
рСКФ |
< 60 мл/мин/1,73 м 2 |
|
|
Альбуминурия |
Альбумин-креатининовое соотношение |
> 30 мг/г |
|
|
Индекс резистентности почек |
RRI |
< 0.07 |
|
|
Повышение жесткости крупных артерий | |||
|
Пульсовое давление |
ПД (> 60 лет) |
|
|
|
СПВ |
кфсПВ, плСПВ |
Зависит от выбора участка сосудистого русла и используемого оборудования |
|
|
Атеросклероз каротидных артерий | |||
|
|
Бляшка |
ТИМ |
|
|
|
ТИМ |
> 0.9 мм |
|
|
Коронарный атеросклероз | |||
|
|
Коронарный кальциевый# |
Поло- и возраст специфические референсные значения |
|
|
Атеросклероз периферических артерий | |||
|
|
ЛПИ |
< 0.9 |
|
|
Поражение глаз | |||
|
Ретинопатия |
Стадия по классификации# |
III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и "ватные" экссудаты) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы) |
|
|
Микроваскулярные поражения |
Отношение стенки к просвету |
Нет референсных значений |
|
Сокращения: АГ - артериальная гипертензия, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, КТ - компьютерная томография, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс, МВП - мочевыводящие пути, МРТ - магнитно-резонансная томография, ПООГ - поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, СПВ - скорость пульсовой волны, ХБП - хроническая болезнь почек, ЦВБ - цереброваскулярная болезнь, ЭКГ - электрокардиограмма.
Таблица П9/А3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка, концентрического ремоделирования, размеров полости левого желудочка
|
Параметр |
Расчет |
Пороговое значение |
|
ГЛЖ |
Масса ЛЖ/рост 2,7 (г/м 2,7) |
> 50 (мужчины) > 47 (женщины) |
|
ГЛЖ |
Масса ЛЖ/ППТ (г/м 2) |
> 115 (мужчины) > 95 (женщины) |
|
Концентрическое ремоделирование ЛЖ |
ОТС |
|
|
Увеличение размеров ЛЖ |
КДД ЛЖ/рост (см/м) |
> 3,4 (мужчины) > 3,3 (женщины) |
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ЛЖ - левый желудочек, ОТС - относительная толщина стенок, ПТТ - площадь поверхности тела.
Таблица П10/А3. Клинические показания для домашнего (ДМАД) * и суточного мониторирования АД (СМАД)
|
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная офисная АГ, в том числе:
|
|
Состояния, при которых наиболее часто встречается изолированная амбулаторная АГ, в том числе:
|
|
Постуральная и постпрандиальная гипотензия |
|
Обследование по поводу резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке |
|
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения |
|
Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции), беременность, невозможность или нежелание пациента выполнять ДМАД надежным методом или тревога при самостоятельном измерении |
|
Специфические показания для ДМАД: Длительное наблюдение пациентов на лечении для улучшения приверженности и контроля АД, нежелание пациента или выраженный дискомфорт во процессе СМАД |
СМАД - суточное мониторирование АД; ДМАД - домашнее мониторирование АД.
Примечание: * в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий.
Таблица П11/А3. Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования артериального давления
|
СМАД |
ДМАД * |
|
Преимущества:
|
Преимущества:
|
|
Недостатки:
|
Недостатки:
|
АД - артериальное давление, СМАД - суточное мониторирование артериального давления, ДМАД - домашнее мониторирование артериального давления.
Примечание: * в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий.
Таблица П12/А3. Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД * [136]
|
Категория |
САД (мм рт. |
|
ДАД (мм рт. ст.) |
||||
|
АД, измеренное в медицинском учреждении а |
|
и/или |
|
||||
|
Амбулаторное АД |
|
|
|
||||
|
Дневное (или в период бодрствования), среднее |
|
и/или |
|
||||
|
Ночное (или во время сна), среднее |
|
и/или |
|
||||
|
Среднее за 24 часа |
|
и/или |
|
||||
|
Среднее при домашних измерениях |
|
и/или |
|
||||
|
Соответствующие значения САД/ДАД для клинического, ДАД, дневного, ночного и часового СМАД | |||||||
|
Клиническое |
ДМАД * |
Среднедневное (СМАД) |
Средненочное (СМАД) |
Среднесуточное (СМАД) |
|||
|
120/80 |
120/80 |
120/80 |
100/65 |
115/75 |
|||
|
130/80 |
130/80 |
130/80 |
110/65 |
125/75 |
|||
|
140/90 |
135/85 |
135/85 |
120/70 |
130/80 |
|||
|
160/100 |
145/90 |
145/90 |
140/85 |
145/90 |
|||
ДАД - диастолическое артериальное давление; ДМАД - домашнее мониторирование АД; САД - систолическое артериальное давление; СМАД - суточное мониторирование АД.
Примечание: * в том числе активный мониторинг АД при помощи дистанционных технологий.
Таблица П13/А3. Этапы оценки сердечно-сосудистого риска
|
Этапы обследования |
Необходимые процедуры |
|
Клиническая оценка |
Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3 - 5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40 - 69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте |
|
Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40 - 69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте |
Проводить оценку риска по SCORE-2 для лиц в возрасте 40 - 69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте |
|
Оценка факторов, изменяющих риск |
У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеида В, липопротеида (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки |
|
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ |
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3 - 5-й стадий, СД, ФП |
АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление, АКС - ассоциированное клиническое состояние, ПОМ - поражение органов-мишеней, СД - сахарный диабет, ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание, ХБП - хроническая болезнь почек, ХС-ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, ФП - фибрилляция предсердий, ФР - факторы риска.
Таблица П14/А3. Модифицирующие факторы, способствующие увеличению сердечно-сосудистого риска
|
Социальная депривация - причина многих ССЗ |
|
Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение (диагностированное по окружности талии) |
|
Отсутствие физической активности |
|
Психологический стресс |
|
Семейный анамнез раннего развития ССЗ (возникших < 55 лет у мужчин и до < 60 лет у женщин) |
|
Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания |
|
Большие психические расстройства |
|
Лечение инфекций при наличии ВИЧ |
|
Фибрилляция предсердий |
|
Гипертрофия левого желудочка |
|
ХБП |
|
Синдром обструктивного апноэ сна |
Таблица П15/А3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний
Таблица П16/А3. Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ
|
Демографические характеристики и лабораторные параметры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бессимптомное поражение органов-мишеней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностированные СС или почечные заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сахарный диабет |
|
|
------------------------------
а - факторы риска, учтенные в шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40 - 69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте 70 лет, b - Протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска.
------------------------------
Таблица П17/А3. Начало антигипертензивной терапии (изменение образа жизни и лекарственные препараты) при различных значениях АД, измеренного в медицинском учреждении
Таблица П18/А3. Показания к началу антигипертензивной терапии в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний
|
Возраст |
Пороговое значение САД (мм рт. ст.) |
Пороговое значение ДАД, измеренного в медицинском учреждении (мм рт. ст.) |
||||
|
АГ |
+СД |
+ХБП |
+ИБС |
+Инсульт/ ТИА |
||
|
18 - 64 года |
|
|
|
|
|
|
|
65 - 79 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пороговое значение ДАД, измеренного в медицинском учреждении (мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
|
Таблица П19/А3. Целевые значения АД, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний
|
Возрастные группы |
Целевое САД (мм рт. ст.) |
||||
|
|
АГ |
+СД |
+Инсульт/ ТИА а |
+ИБС |
+ХБП |
|
18 - 64 года |
Не < 120 |
||||
|
|
130 - 139 при переносимости |
||||
|
Целевое ДАД (мм рт. ст.) |
< 80 для всех пациентов |
||||
------------------------------
* Продемонстрирована целесообразность и безопасность более низких целевых показателей АД для пациентов старше 75 лет [161, 227, 128].
а Относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта.
------------------------------
Таблица П20/А3. Противопоказания к назначению отдельных классов антигипертензивных средств
|
Препараты |
Противопоказания |
Использовать с осторожностью |
|
Диуретики (тиазидные/ тиазидоподобные, например, хлорталидон и индапамид**) |
Гипонатриемия ХБП из-за обструктивной уропатии Аллергия на сульфонамиды |
Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия Гиперурикемия и подагра (на фоне приема следует мониторировать уровень мочевой кислоты Транзиторное повышение мочевой кислоты не требует отмены диуретика) Рак с метастазами в кости |
|
АМКР |
Тяжелая гиперкалиемия (> 5,5 ммоль/л) рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 |
Прием препаратов зависящих от Р-ГП или CYP3A4 (для эплеренона) |
|
Агонисты имидазолиновых рецепторов |
вследствие отсутствия опыта применения, следует избегать приема у пациентов с сопутствующей "перемежающейся" хромотой, болезнью Рейно, болезнью Паркинсона, эпилепсией, глаукомой и депрессией. |
выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин.) или тяжелая брадиаритмия, включая синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду II и III степени; гемодинамически значимые нарушения ритма сердца; острая и хроническая СН; возраст до 18 и старше 75 лет; клиренс креатинина менее 30 мл/мин и/или креатинин плазмы крови более 160 мкмоль/л; - дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; прием трициклических антидепрессантов; |
|
Бета-адреноблокаторы |
Тяжелая бронхиальная астма Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада 2 - 3-й степени Брадикардия (ЧСС < 60 в минуту) |
Бронхиальная астма Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные лица |
|
Антагонисты кальция (производные дигидропириди на) (АТХ "Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды") |
|
Тахиаритмии Сердечная недостаточность (с низкой ФВ, ФК III - IV) Ранее существующие выраженные отеки н/к |
|
Антагонисты кальция (верапамил**, дилтиазем) |
Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40 %) Брадикардия (ЧСС < 60 в минуту) Прием препаратов зависящих от гликопротеина Р или CYP3A4 |
Запоры |
|
Ингибиторы АПФ |
Беременность Ангионевротический отек в анамнезе Гиперкалиемия (уровень калия > 5,5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий |
Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию |
|
БРА |
Беременность Гиперкалиемия (уровень калия > 5,5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий |
Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию |
|
Альфа-адреноблокаторы |
ортостатическая гипотензия (в т.ч. в анамнезе), хронические инфекционные заболевания мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, анурия, сопутствующая обструкция мочевыводящих путей, прогрессирующая почечная недостаточность; тяжелая печеночная недостаточность (опыт применения недостаточен) |
беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет. |
Таблица П21/А3. Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов [292]
|
Заболевание, состояние |
Регулярность профилактических посещений |
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений |
|
АГ без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП |
Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики При резистентной АГ I - II степени (медикаментозная коррекция) пациент наблюдается у врача-кардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у врача-кардиолога - у врача-терапевта/ участкового врача. |
- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза - уточнение факта и характера приема АГП - уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов и их аналогов при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности - измерение АД на периферических артериях при каждом посещении - анализ данных ДМАД - общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении - глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) - общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) - оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40 - 69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте - ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя не реже 1 раза в год - ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя - дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ > 30 кг/м 2 и более и общем холестерине > 5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек * - измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД * - корректировка терапии (при необходимости) - объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая |
|
АГ с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП |
Не менее 2 раз в год |
- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза - уточнение факта и характера приема АГП - уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов, при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности - измерение АД на периферических артериях при каждом посещении - анализ данных ДМАД - общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении - Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) - общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) - холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям - креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя не реже 1 раза в год - при наличии изменений на ЭКГ - ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя - дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ > 30 кг/м 2 и более и общем холестерине > 5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек * - УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию * - лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей * - консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям - оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40 - 69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте - корректировка терапии (при необходимости) - объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая |
|
АГ с ССЗ, ЦВБ и ХБП |
Не менее 2 раз в год |
- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза - уточнение факта приема АГП - уточнение факта приема гиполипидемических средств, антитромботических средств и гипогликемических препаратов, кроме инсулинов, при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности - измерение АД на периферических артериях при каждом посещении - анализ данных ДМАД - уточнение характера антигипертензивной терапии и терапии по поводу других ССЗ, ЦВБ и ХБП - общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении - Исследование уровня общего гемоглобина и/или оценка гематокрита при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) - общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод) - холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям - креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче не реже 1 раза в год - анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя не реже 2 раз в год - ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка при расчете индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя - дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока; у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек * - УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП * - дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию * - лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей * - дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию * - консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям - оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE-2 для лиц в возрасте 40 - 69 лет и SCORE-2-OP для лиц в возрасте - корректировка терапии (при необходимости) - объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая |
Таблица П22/А3. Практические аспекты применения общих реабилитационных мероприятий и методов у пациентов с контролируемой АГ
|
Метод реабилитации |
Реабилитационные мероприятия |
|
Физическая реабилитация |
- Комплексы лечебной гимнастики с включением упражнений общеукрепляющих, на равновесие и координацию, на мелкие, средние и крупные групп мышц, на расслабление мышц верхних конечностей, плечевого пояса и грудной клетки, корригирующие их гипертонус; упражнения с поворотами головы и туловища следует выполнять с осторожностью. - Дозированная ходьба по разным поверхностям, степ-тренировка, ходьба по лестнице. - Физические динамические тренировки на велотренажере (или тредмиле): при АГ 1 степени - умеренной интенсивности (60 - 70 % от максимальной ЧСС, по шкале Борга 13 - 14/20 баллов); при АГ 2 степени - с интенсивностью 50 - 60 % от максимальной ЧСС (по шкале Борга 12 - 13/20 баллов); при АГ III степени - с низкой интенсивностью (40 - 50 % от максимальной ЧСС, по шкале Борга 11 - 12/20 баллов); при хорошей переносимости тренировки рассмотреть возможность увеличения ее интенсивности до умеренной; длительность тренировки не менее 30 минут и частота 3 - 5 раза в неделю. |
|
Респираторная реабилитация |
- Статические и динамические дыхательные упражнения. - Активные дыхательные техники (по показаниям). - Коррекция нарушения дыхания во время сна (по показаниям). |
|
Программа коррекции факторов риска |
- Пациентам с АГ, страдающих избыточным весом или ожирением, рекомендуется включать в программу по снижению веса. - Курящих пациентов с АГ рекомендуется включать в программу по отказу от курения. |
|
Образовательный аспект реабилитации |
Программа обучения пациента включает следующие аспекты: - принципы здорового питания; режим бытовых нагрузок и отдыха; методы повышения ежедневной физической активности; - методы самоконтроля состояния: ЧСС, веса тела, глюкозы крови (с помощью глюкометра при сахарном диабете), приступов стенокардии (при их наличии); - мониторинг АД в домашних условиях. |
|
Информирование пациента: по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой; приверженности сопутствующей терапии и тренировкам в домашних условиях (желательно, чтобы устная информация дублировалась визуальной - текстом, схемой, рисунком). | |
|
- Рекомендации по сексуальной активности. | |
|
- Ведение дневника самоконтроля самочувствия и АД с указанием доз принимаемых АГП, выполнения физических занятий дома с фиксацией результатов. | |
|
Питание |
- Сбалансированное по составу питание (богатое цельными зернами, фруктами, овощами, полиненасыщенными жирами и молочными продуктами с низким содержанием жира, сокращение продуктов с высоким содержанием сахара, насыщенных жиров и транс-жиров). - Контроль водно-солевого баланса (ограничение потребления соли < 5 г в день, отказ от привычки досаливания готовой пищи). |
|
Психологическая поддержка |
- Скрининг симптомов тревоги/депрессии (по показаниям). - Формирование позитивной мотивации на выздоровление. - Рациональная фармакотерапия (по показаниям). - Коррекция нарушений сна (при наличии) - Консультация клинического психолога/психотерапевта (по показаниям, при выявлении клинических нарушений психологического статуса). |
|
Телетехнологии |
- Применение дистанционных реабилитационных технологий. |
Таблица П23/А3. Механизмы регуляции АД. Адаптировано из [12]
Таблица П24/А3. Распространенность и типичные причины вторичных гипертензий в различных возрастных группах
|
Возрастная группа |
Частота (%) |
Типичные причины |
|
Дети (< 12 лет) |
70 - 85 |
Ренопаренхиматозные заболевания Коарктация аорты Моногенные заболевания |
|
Подростки (12 - 18 лет) |
10 - 15 |
Ренопаренхиматозные заболевания Коарктация аорты Моногенные заболевания |
|
Молодые (19 - 40 лет) |
5 - 10 |
Ренопаренхиматозные заболевания Фибромускулярная дисплазия Недиагностированные моногенные заболевания |
|
Средний возраст (41 - 59) |
5 - 15 |
Первичный альдостеронизм Обструктивное ночное апноэ Синдром Кушинга Феохромоцитома Ренопаренхиматозные заболевания Атеросклероз почечных артерий |
|
Пожилые (> 65 лет) |
5 - 10 |
Атеросклероз почечных артерий Ренопаренхиматозные заболевания Заболевания щитовидной железы |
Таблица П25/А3. Редкие генетические причины вторичных артериальных гипертензий
|
Заболевание |
Фенотип |
Механизм |
|
Синдром Лиддла |
Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП |
Повышение активности эпителиальных натриевых каналов почек; эффект от применения амилорида |
|
Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов |
Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП |
Снижение активности 11 |
|
Синдром Гордона |
Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП и КРП, низкая КАП |
Повышение активности эпителиальных натриевых каналов |
|
Синдром Геллера |
Ухудшение АГ на фоне беременности, низкие АРП или КРП, низкая КАП |
Агонистическое действие прогестерона на минералокортикоидные рецепторы |
|
Излечимый глюкокортикоидами альдостеронизм |
Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП или КРП, повышенная КАП |
Химеризация гена CYP11 |
АРП - активность ренина плазмы, КАП - концентрация альдостерона плазмы, КРП - концентрация ренина плазмы.
Таблица П26/А3. Лекарственные препараты и другие субстанции, приводящие к повышению артериального давления
|
Препарат/субстанция |
Примечания |
|
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты |
|
|
Гормональные контрацептивы системного действия |
Особенно с содержанием эстрогенов; вызывают АГ ~ у 5 % женщин (обычно легкая, но возможна и тяжелая гипертензия) |
|
Назальные симпатомиметики |
|
|
Препараты для лечения ожирения (исключая диетические продукты) |
Например, сибутрамин |
|
Деконгестанты и другие препараты для местного применения |
Например, фенилэфрин и нафазолин |
|
Стимуляторы |
Амфетамины, кокаин, экстази; обычно вызывают острый подъем АД, а не хроническую АГ |
|
Лакрица |
Хроническое избыточное употребление лакрицы приводит к проявлениям, похожим на гиперальдостеронизм за счет стимуляции минералокортикоидных рецепторов и угнетения метаболизма кортизола |
|
Иммунодепрессанты |
Например, циклоспорин** (такролимус** оказывает меньшее действие на АД, а сиролимус практически его не имеет) и кортикостероиды системного действия (ГКС) |
|
Противоопухолевые препараты |
Например, ингибиторы VEGFR (бевацизумаб**), ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL (сунитиниб**) и сорафениб** |
|
Другие препараты и субстанции, способные повышать АД |
Анаболические стероиды, эритропоэтин, растительные препараты (эфедра и марихуана) |
Таблица П27/А3. Мероприятия, которые могут повысить приверженность пациентов с артериальной гипертензией к лекарственной терапии
|
На уровне врача |
|
Предоставление пациенту информации о рисках при АГ и преимуществах терапии, согласование стратегии лечения, направленной на поддержание нормального АД с использованием рекомендаций по изменению образа жизни и назначения фиксированных комбинаций; использование информационных материалов, программ обучения, консультирование с помощью компьютерных технологий |
|
Получение обратной связи в отношении соблюдения рекомендаций и наличия улучшения |
|
Оценка и разрешение индивидуальных проблем, препятствующих высокой приверженности к лечению |
|
Сотрудничество с другими медицинскими сотрудниками |
|
На уровне пациента |
|
Самоконтроль АД (в том числе телемониторирование) |
|
Групповые занятия и тренинги |
|
Рекомендации в сочетании с мотивационными стратегиями |
|
Использование систем напоминания |
|
Получение поддержки семьи и общества |
|
Обеспечение лекарственными препаратами на рабочем месте |
|
На уровне лекарственной терапии |
|
Упрощение схем приема препарата, предпочтение - фиксированным комбинациям и стратегии "одной таблетки" |
|
Упаковки лекарственных средств с системой напоминаний |
|
На уровне системы здравоохранения |
|
Поддержка развития систем мониторирования (телефонные контакты, посещения на дому, телемониторинг результатов домашнего контроля АД) |
|
Финансовая поддержка системы взаимодействия между различными представителями системы здравоохранения (например, фармацевты и медицинские сестры) |
|
Система компенсации стратегии "одной таблетки" |
|
Развитие национальных баз данных, включая данные о назначении лекарственных препаратов, доступных для врачей и фармацевтов |
|
Доступность препаратов |