Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению о наградах
города Белокуриха
Алтайского края

                                          В администрацию города

                                          Белокуриха Алтайского края

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                      (Фамилия, Имя, Отчество)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

паспорт: серия ______ N ________, выдан ____________________________

____________________________________________________________________

даю согласие на автоматизированную,  а   также   без   использования

средств     автоматизации    обработку    (включая   сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу    (распространение,

предоставление, доступ),  обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных) в администрацию города   Белокуриха

Алтайского края моих персональных данных (фамилия,  имя,   отчество,

адрес, паспортные данные и другие персональные  данные   в   объеме,

содержащемся в представляемых документах, необходимых для подготовки

наградных документов для  представления   к   награждению   Почетной

грамотой города Белокуриха Алтайского края.

                            (вид награды)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной форме.

Дата "____" ________________ г.   ____________   ___________________

                                     подпись         расшифровка