Приложение N 3. Согласие гражданина на обработку его персональных данных, разрешенных им для распространения

Приложение N 3
к Положению о наградах
города Белокуриха
Алтайского края

Согласие
гражданина на обработку его персональных данных, разрешенных им для распространения

В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона   от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                         персональных данных)

паспорт серия _______________ N ____________________________________

выдан _____________________________________________________________,

                      (дата выдачи, кем выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________________

контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты   или

почтовый адрес) ____________________________________________________

даю согласие Белокурихинскому городскому Совету депутатов Алтайского

края   (далее - оператор),   расположенному   по   адресу:   659900,

г. Белокуриха, ул. Братьев Ждановых, д. 9А (ИНН: 2203020197;   ОГРН:

220301001; сведения об информационном ресурсе, посредством  которого

оператором   будет     осуществляться     предоставление     доступа

неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными   данными:

официальный сайт оператора в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" https://belokuriha.gosuslugi.ru/),  на   обработку   моих

персональных данных для распространения.

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в  форме

распространения которых я даю согласие:

- персональные данные: фамилия,   имя,   отчество   (последнее - при

наличии),

- дата и место рождения, данные о   профессиональной   деятельности,

замещаемой (занимаемой) должности (на дату подачи сведений);

- биометрические персональные данные: фотографическое изображение.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных   персональных   данных

(нужное отметить):

		не устанавливаю;
		устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц;
		устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;
		устанавливаю следующие условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:

Условия,  при   которых   полученные   персональные   данные   могут

передаваться     оператором   только   по   его   внутренней   сети,

обеспечивающей     доступ    к    информации   лишь    для    строго

определенных      сотрудников,      либо      с       использованием

информационно-телекоммуникационных    сетей,   либо   без   передачи

полученных персональных данных:

		не устанавливаю;
		устанавливаю следующие условия:

Настоящее согласие действует с даты его подписания   до   даты   его

прекращения     на    основании    моего   письменного   требования,

предусмотренного частью 12 статьи 10.1 Федерального закона   от   27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________   ___________________________________   _______________

   (дата)            (фамилия, имя, отчество            (подпись)

                    (последнее - при наличии)