Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1
к Положению о наградах
города Белокуриха
Алтайского края

Наградной лист

____________________________________________________________________

           (вид награды города Белокуриха Алтайского края)

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________

                                (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Образование _____________________________________________________

                (специальность по образованию, наименование учебного

                             заведения, год окончания)

____________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными  наградами

СССР, РСФСР, наградами иностранных государств, наградами  Алтайского

края, наградами органов государственной  власти   Алтайского   края,

наградами города Белокуриха Алтайского   края   награжден   и   даты

награждения: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _______________________________________________

Стаж работы в отрасли ______________________________________________

                   (если работа в отрасли имеет отношение к награде)

Стаж работы в организации __________________________________________

                      (если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая деятельность (включая  учебу   в   высших   и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год поступления	Месяц и год ухода	Должность с указанием организации	Местонахождение организации

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого   к

награждению

12. Кандидатура рекомендована ______________________________________

                               (наименование органа, инициирующего

                                ходатайство, место его нахождения)

Руководитель органа,

инициирующего ходатайство       ___________   ______________________

                                  подпись       (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" ___________ 20__ г.