Приложение N 5. Согласие гражданина, представленного к награждению наградами города Белокуриха, на обработку его персональных данных, разрешенных им для распространения

Приложение N 5
к Положению о наградах
города Белокуриха
Алтайского края

Согласие
гражданина, представленного к награждению наградами города Белокуриха, на обработку его персональных данных, разрешенных им для распространения

В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных"

я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                         персональных данных)

паспорт серия ___________________ N _______________________________,

выдан ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (дата выдачи, кем выдан),

зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________________

___________________________________________________________________,

контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты   или

почтовый адрес)

___________________________________________________________________,

даю согласие администрации города Белокуриха Алтайского края  (далее

- оператор), расположенной   по   адресу:   659900,   г. Белокуриха,

ул. Братьев Ждановых, д. 9А (ИНН: 2203004607; ОГРН:   1022200535280;

сведения об информационном ресурсе, посредством которого  оператором

будет осуществляться предоставление доступа  неограниченному   кругу

лиц и иные действия с  персональными   данными:   официальный   сайт

оператора в   информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"

https://belokuriha.gosuslugi.ru/), на обработку  моих   персональных

данных для распространения.

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в  форме

распространения которых я даю согласие:

персональные данные:   фамилия,   имя,   отчество   (последнее - при

наличии), дата и   место   рождения,   данные   о   профессиональной

деятельности, замещаемой (занимаемой) должности  (на   дату   подачи

сведений);

биометрические персональные данные: фотографическое изображение.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных   персональных   данных

(нужное отметить):

		не устанавливаю;
		устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц;
		устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;
		устанавливаю следующие условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:

Условия,  при   которых   полученные   персональные   данные   могут

передаваться   оператором    только    по   его   внутренней   сети,

обеспечивающей    доступ     к    информации    лишь    для   строго

определенных       сотрудников,      либо      с      использованием

информационно-телекоммуникационных    сетей,   либо   без   передачи

полученных персональных данных:

		не устанавливаю;
		устанавливаю следующие условия:
		.

Настоящее согласие действует с даты его подписания   до   даты   его

прекращения    на    основании    моего    письменного   требования,

предусмотренного частью 12 статьи 10.1 Федерального   закона   от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________   ___________________________________   _______________

   (дата)      (фамилия, имя, отчество (последнее       (подпись)

                         - при наличии)