Приложение N 2. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление юридическим лицам,
индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам в аренду,
безвозмездное и иное пользование
муниципального имущества (кроме
земельных участков) в муниципальном
районе "Город Киров и Кировский район"

                                  ФОРМА

                                                          Главе Кировской

                                                   районной администрации

                                                           Феденкову И.Н.

                                 ________________________________________

                                                (наименование или Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                                 зарегистрированного (ой)

                                 по адресу: _____________________________

                                  СОГЛАСИЕ

       субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с  п. 4 ст. 9 Федерального  закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия: _________,

                                 (наименование документа)

N _________, выдан ______________________________________________________

_______________________________________________, "___" _________ 20___ г.

Вариант:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован ___ по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________ серия: ________,

                                 (наименование документа)

N ___________, выдан ____________________________________________________

_____________________________________________, "___" ___________ 20___ г.

Доверенность от "___" ____________ 20___ г. N ___________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях _________________________________________________________________

                        (указать цель обработки данных)

даю   согласие  уполномоченным   должностным   лицам  Кировской  районной

администрации,  находящейся  по  адресу:  249440,  Калужская  область, г.

Киров, ул. Пролетарская, д. 36  (далее - Оператор), на  обработку  (любое

действие (операция) или совокупность  действий  (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств

с   персональными   данными,   включая    сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных  данных,

а   именно:  фамилии,   имени,   отчества,   адрес,   данных   документа,

удостоверяющего личность ________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

                      субъекта персональных данных)

моего (ей) сына/дочери/подопечного/доверителя ___________________________

                                                  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., адрес сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и

                               выдававший орган)

_________________________________________________________________________

Настоящее  согласие  действует  со  дня его подписания до  дня  отзыва  в

письменной форме.

"___" ______________ 20___ г.

Субъект персональных данных:        ______________/______________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)