Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения по
договору социального найма"

Форма заявления
предоставлении муниципальной услуги
_________________________________________________________________
(наименование Уполномоченного органа)

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): __________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: _________________________________________________________

серия, номер_______________________ дата выдачи:________________________

кем выдан: ____________________________________________________________

код подразделения: ____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

2. Представитель заявителя: ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: ________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

______________________________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг: _______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ________________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ____________________________________________________________

код подразделения: ____________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ________________________________________________________

серия, номер___________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ___________________________________________________________

код подразделения: ___________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении________________________________________

дата__________________________________________________________________

место регистрации _____________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении________________________________________

дата__________________________________________________________________

место регистрации _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ________________________________________________________

серия, номер___________________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: ___________________________________________________________

код подразделения: ___________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении_______________________________________

дата_________________________________________________________________

место регистрации ____________________________________________________

Степень родства ______________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ________________________________________________________

серия, номер________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ___________________________________________________________

код подразделения: ____________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"		"		20		г.
(дата)								(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)