Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Таблица А3.1. Стартовые и максимальные дозы ЛАГ-специфических препаратов

Препарат	Стартовая доза	Максимальная суточная дозировка
Блокаторы кальциевых каналов
#Нифедипин** [12, 15, 16]	30 мг х 2 раза в день	120 - 240 мг
#Амлодипин** [12, 15, 16]	2,5 мг х 1 раз в день	15 мг
#Дилтиазем [12, 15, 16]	60 мг х 3 раза в день	240 - 360 мг
Антагонисты рецепторов эндотелина (C02KX Антигипертензивные средства для лечения легочной артериальной гипертензии)
Амбризентан**	5 мг х 1 раз в день	10 мг
Бозентан**	62,5 мг х 2 раза в день	250 мг
Мацитентан**	10 мг х 1 раз в день	10 мг
Ингибиторы ФДЭ-5 (G04BE Препараты для лечения эректильной дисфункции)
Силденафил	5 - 10 мг х 2 - 3 раза в день	60 мг
Тадалафил	20 мг х 1 раз в день	40 мг
Стимулятор рГЦ (C02KX Антигипертензивные средства для лечения легочной артериальной гипертензии)
Риоцигуат **	1 мг х 3 раз в день	7,5 мг
Аналоги простациклина - простаноиды (B01AC Антиагреганты, кроме гепарина)
Ингаляционный илопрост	2,5 мкг 6 раз	5 мкг 6 - 9 раз
Агонисты рецепторов ПЦ - агонист рецепторов простациклина (B01AC Антиагреганты, кроме гепарина)
Селексипаг**	200 мкг 2 раза	3200 мкг

------------------------------

Примечание: ^* Доза, доставляемая через мундштук ингалятора.

------------------------------

Таблица А3.2. Распределение лекарственных препаратов и токсинов в зависимости от степени риска развития легочной артериальной гипертензии [6, 11]

Определенный	Вероятный
Аминорекс Фенфлюрамин Дексфенфлюрамин Токсическое рапсовое масло	Кокаин Фенилпропаноламин Амфетаминоподобные препараты Интерферон и Алкилирующие средства (циклофосфамид**, митомицин**)
Бенфлюорекс Дазатиниб** Метамфетамины	Экстракты травы зверобоя продырявленного Бозутиниб** Антивирусные препараты против вируса гепатита С прямого действия (АТХ Противовирусные препараты для лечения гепатита C) (софосбувир**) Индирубин (китайская трава Цин-Дай) Диазоксид Лефлуномид** Амид N(6-фенилгексаноил)глицил-L-триптофана Понатиниб Селективные ингибиторы протеасомы (карфилзомиб**) Растворители (трихлорэтилен)

Таблица А3.3. Основные формулы для расчета гемодинамических показателей

Показатель	Формула
Среднее ДЛА, мм рт. ст.	(СДЛА + 2 * ДДЛА)/3
Сердечный индекс (СИ), л/мин/м 2	МОК/площадь поверхности тела
ЛСС, ед. Вуда	(сред. ДЛА - ДЗЛА)/МОК
ТПГ, мм рт. ст.	сред. ДЛА - ДЗЛА
ДПГ, мм рт. ст.	ДДЛА - ДЗЛА
Ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ)	МОК/ЧСС
Индекс ударного объема левого желудочка	УО ЛЖ/площадь поверхности тела
Примечание: ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии, ДЛА - давление в легочной артерии; ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии; ЛЖ - левый желудочек, ЛСС - легочное сосудистое сопротивление, МОК - минутный объем кровообращения; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ТПГ - транспульмональный градиент, УО - ударный объем, ЧСС - частота сердечных сокращений

Таблица А3.4. Вероятность наличия ЛГ, связанной с патологией левых отделов сердца

Данные	Маловероятно	Промежуточная вероятность	Вероятно
Возраст	< 60 лет	60 - 70 лет	> 70 лет
Ожирение, АГ, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе/ сахарный диабет	Отсутствуют	1 - 2	> 2
Наличие заболеваний левых отделов сердца	Нет	Да	Да
Вмешательства на сердце в анамнезе	Нет	Нет	Да
Фибрилляция предсердий	отсутствует	пароксизмальная	постоянная/ персистирующая
Структурные заболевания сердца	Нет	Нет	Присутствуют
ЭКГ	В норме или признаки перегрузки ПЖ	Умеренная ГЛЖ	БЛНПГ или ГЛЖ
ЭхоКГ		Отсутствие дилатации ЛП Начальная диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ	Дилатация ЛП (индекс объема ЛП > 34 мл/м 2) ГЛЖ Выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ (рестриктивный тип трансмитрального потока)
	Отсутствие дилатации ЛП E/e' < 13
Эргоспирометрия	- Высокий - VE/VCO 2 - Отсутствует феномен нагрузочной осцилляторной вентиляции	- Повышенный - VE/VCO 2 феномен нагрузочной осцилляторной вентиляции	- Умеренно - повышенный VE/VCO 2 феномен нагрузочной осцилляторной вентиляции
МРТ сердца и магистральных сосудов	- Отсутствие патологии левых отделов сердца		- ГЛЖ - Дилатация ЛП (деформация или отношение ЛП/ПП > 1)

Таблица А3.5. Динамическое наблюдение пациентов ЛАГ

	Исходно	Через 3 - 6 мес. после коррекции терапии 1	Каждые 6 - 12 мес. у стабильных больных 1	При клиническом ухудшении
Клиническая оценка (ФК)	I	I	I	I
Тест с 6-минутной ходьбой	I	I	I	I
Анализы крови (вкл. NT-proBNP) 2, 3	I	I	I	I
ЭКГ	I	I	I	I
ЭхоКГ	I	I	I	I

------------------------------

¹ Примечания: Сроки наблюдения должны быть скорректированы в зависимости от клинической ситуации, этиологии ЛАГ, категории риска, сопутствующей патологии.

² Основные лабораторные тесты включают общий (клинический) анализ крови развернутый, МНО (у пациентов, получающих антагонисты витамина К), анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование уровня натрийуретического пептида мозгового (BNP) или N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP).

³ Доп. лабораторные анализы (Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня тропонинов I, T в крови, исследование уровня тропонина T в крови, исследование уровня мочевой кислоты, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование насыщения трансферрина железом) проводятся в зависимости от клинических особенностей пациента.

⁴ Исследование кислотно-основного состояния и газов крови следует проводить при начальной оценке, а при динамическом наблюдении у стабильных пациентов возможна замена на пульсоксиметрию.

------------------------------

Таблица А3.6. Диагностические признаки у пациентов с различными формами ЛГ

Диагностический метод	Результаты/ признаки	Группа 1 (ЛАГ)	Группа 2 (ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца)	Группа 3 (ЛГ вследствие заболеваний легких)	Группа 4 (ЛГ вследствие обструкции легочных артерий)
Клинические проявления	Клинические признаки	Пациенты разных возрастных групп, но преимущественно молодые женщины. Клиническая картина зависит от наличия ассоциированных заболеваний/ состояний и фенотипа	Преимущественно пациенты пожилого возраста, преобладание женского пола при СНсФВ. Анамнез заболевания и клинические данные, указывающие на ПЛОС	Преимущественно пациенты пожилого возраста, преобладание мужского пола. Анамнез заболевания и клинические данные, указывающие на заболевание легких. Часто курение в анамнезе	Пациенты разного возраста, с одинаковой встречаемостью у пациентов мужского и женского пола. ВТЭ в анамнезе (ХТЭЛГ может возникать и при отсутствии ВТЭ в анамнезе). Факторы риска ХТЭЛГ
	Потребность в кислороде при гипоксемии	Нечасто, за исключением состояний с низкой DLCO или веноартериальным шунтом	Нечасто	Обычно имеется; часто выраженная гипоксемия при тяжелой ЛГ	Нечасто; встречается в тяжелых случаях с преимущественно дистальными поражениями легочной артерии
Прицельная рентгенография органов грудной клетки		размера ПП/ПЖ/ЛА Диффузное обеднение периферического сосудистого рисунка	размера ЛП/ЛЖ Признаки венозного застоя в легких, интерстициального отека. Сочетание признаков венозной и артериальной ЛГ	Признаки паренхиматозного заболевания легких	размера ПП/ПЖ/ЛА количества и размера периферических сосудов, зоны локальной олигемии, деформация корней легких, зоны пневмофиброза как исход перенесенных инфарктов легкого
ФВД (см. Список сокращений) и исследование кислотно-основного состояния и газов крови	Отклонения от нормы при спирометрии/ исследовании ФВД	В норме или небольшие отклонения	В норме или небольшие отклонения	Отклонения от нормы, тяжесть которых зависит от основного заболевания легких	В норме или небольшие отклонения
состава артериальной крови	DLCO	Нормальная или со снижением легкой/средней степени (низкое значение DLCO при ССД-ЛАГ, ЛВОБ и некоторых фенотипах ИЛАГ)	Нормальная или со снижением легкой/средней степени, особенно при СНсФВ	Часто очень низкая (< 45 % от должного значения)	Нормальная или со снижением легкой/средней степени
Исследование функции внешнего дыхания и анализ газового состава артериальной крови (продолжение)	Газовый состав артериальной крови
	PaO2	Нормальное или снижено	Нормальное или снижено	Снижено	Нормальное или снижено
	PaCO2	Снижено	обычно в пределах нормы	Снижено, в пределах нормы или повышено	Нормальное или снижено
Эхокардиография		Признаки ЛГ (повышенное СДЛА, увеличение ПП/ПЖ), могут быть ВПС	Признаки ПЛОС (СНнФВ, СНсФВ, клапанные пороки) и ЛГ (повышенное СДЛА, возможно увеличение размеров ПП/ПЖ)	Признаки ЛГ (увеличение СДЛА, размеров ПП/ПЖ)	Признаки ЛГ (увеличение СДЛА, размеров ПП/ПЖ)
Сцинтиграфия легких	Планарная - В/П ОФЭКТ	Норма или соответствие В/П дефектов	Норма или В/П соответствие	Норма или В/П соответствие	Несоответствие дефектов перфузии и вентиляции
КТ органов грудной полости		Признаки ЛГ или ЛВОБ	Признаки ПЛОС, застойных изменений в МКК, ЛГ	Признаки паренхиматозного заболевания легких, ЛГ	Дефекты внутрисосудистого наполнения, мозаичная перфузия, расширение бронхиальных артерий Признаки ЛГ
Эргоспирометрия		Увеличение угла наклона VE/VCO2 Низкое PCO, со ET 2 снижением во время физической нагрузки Без EOV	Небольшое повышение наклона VE/VCO2 Нормальное P CO, ET 2 повышающееся во время физической нагрузки EOV	Небольшое повышение наклона VE/VCO 2 Нормальное P CO, ET 2 с повышением во время физической нагрузки	Сильный наклон VE/VCO2 Низкое P CO, со ET 2 снижением во время физической нагрузки Без EOV
Катетеризация правых отделов сердца		Прекапиллярная ЛГ	Изолированная посткапиллярная, либо комбинированная пост- /прекапиллярная ЛГ	Прекапиллярная ЛГ	Прекапиллярная ЛГ

Примечания: СНсФВ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; СНнФВ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ВТЭ - венозная тромбоэмболия; ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия; DLCO - диффузионная способность легких для монооксида углерода; ПП - правое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ЛА - легочная артерия; ЛГ - легочная гипертензия; РаО2 - парциальное давление кислорода; PaCO2 - парциальное давление углекислого газа; PETCO2 - парциальное давление углекислого газа в конце выдоха; EOV - феномен осцилляторной нагрузочной вентиляции; VE/VCO2 - вентиляционный эквивалент по углекислому газу; ИЛАГ - идиопатическая легочная артериальная гипертензия; ПЛОС - признаки поражения левых отделов сердца; ЛВОБ - легочная веноокклюзионная болезнь; В/П ОФЭКТ - вентиляционно-перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

Таблица А3.7. Рекомендации по эффективности ЛАГ-специфической монотерапии (ЛАГ - Группа I)

------------------------------

^* При положительном тесте на вазореактивность у больных ИЛАГ/НЛАГ, ЛАГ-л/т - производные дигидропиридина или дилтиазем в максимально переносимых дозах.

------------------------------

Таблица А3.8. Рекомендации по эффективности последовательной комбинированной ЛАГ-специфической терапии (ЛАГ группа I) ^*

Таблица А3.9. Рекомендации по эффективности стартовой комбинированной ЛАГ-специфической терапии (ЛАГ группа I) ^*

Таблица А3.10. Выполнение стандарта обследования в зависимости от уровня медицинского учреждения

Наименование медицинской услуги	Уровень МСП	Уровень медицинской организации
Регистрация электрокардиограммы	Первичная	Региональный
Холтеровское мониторирование сердечного
ритма	Первичная	Региональный
Прицельная рентгенография органов грудной
клетки	Первичная	Региональный
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	Первичная	Региональный
Эхокардиография	Первичная/ специализированная	Региональный
Эхокардиография чреспищеводная	Специализированная	Региональный
Компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов	Специализированная	Региональный
Сцинтиграфия легких перфузионная	Специализированная	Региональный/ экспертный центр

Сцинтиграфия легких перфузионная в сочетании со сцинтиграфией легких вентиляционной	Специализированная	Экспертный центр
Коронарография (при наличии показаний)	Специализированная	Региональный
Ангиография легочной артерии селективная		Региональный/
(ангиопульмонография)	Специализированная	экспертный центр
Стандартное лабораторное обследование	Первичная	Региональный
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1, (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител к вирусу гепатита С и поверхностному антигену (HBsAg) гепатита В	Первичная + специализированная	Региональный
Иммунологические тесты	Специализированная	Региональный
Генетическое обследование	Специализированная	Экспертный центр
Исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови	Специализированная	Региональный
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование диффузионной способности легких	Специализированная	Экспертный центр
Полисомнографическое исследование	Специализированная	Экспертный центр
Бронхоскопия с цитологическим исследованием лаважной жидкости	Специализированная	Региональный/ экспертный центр
Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов	Специализированная	Экспертный центр
Чрезвенозная катетеризация сердца	Специализированная	Экспертный центр
Эргоспирометрия	Специализированная	Экспертный центр
Родоразрешение	Специализированная	Экспертный центр
Хирургические вмешательства	Специализированная	Экспертный центр