Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 02.10.2024 N 1167

"Приложение 1
к Порядку

                                Начальнику Управления ветеринарии области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    гражданина, дата рождения, документ,

                                   удостоверяющий личность (серия, номер,

                                  дата выдачи и орган выдавший документ),

                                    или наименование юридического лица,

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        уполномоченного представителя)

                                _________________________________________

                                  (место жительства гражданина или место

                                      нахождения и юридический адрес

                                           юридического лица,

                                _________________________________________

                                   номер телефона, адрес электронной

                                          почты (при наличии)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о возмещении ущерба

"____" _________________ 20___ года было проведено  изъятие животного(ых)

_________________________________________________________________________

                       (вид животного)

и (или) изъято __________________________________________________________

                     (наименование продукции животного происхождения)

в количестве ____________________________________________________________

            (__________________________________________________________).

                                   (прописью)

     Прошу возместить ущерб, понесенный в  результате  изъятия животных и

(или) продукции животного происхождения.

_________________________________________________________________________

    (банковские реквизиты получателя средств ИНН, КПП, БИК банка,

                    расчетный счет получателя)

     Информацию  о  результате  рассмотрения  заявления  прошу  направить

________________________________________________________________________.

  (указать способ направления: лично, по почте, по электронной почте)

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

"____"_____________ 20____ года (_______________________________________)

                                               (Ф.И.О.)

Примечание: заявление от имени юридического лица оформляется на бланке.

Заявление принято: "_____" _____________ 20___ года.

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

                          принявшего заявление)

М.П."