Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Оренбургской области
от 01.10.2024 N 837-п

Министру социального развития
Оренбургской области

от _________________________,

фамилия, имя, отчество
(при наличии)

___________________________,

(наименование категории)

адрес регистрации:

____________________________

___________________________,

номер телефона: _____________

Заявление

Прошу предоставить дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 10 июля 2013 года N 594-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области"

________________________________________________________________________

(указать дополнительную меру социальной поддержки)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Перечень рекомендованных ТСР регионального перечня (заполняется в случае обеспечения ТСР регионального перечня) с учетом способа их обеспечения:

выдача сертификата на ___________________________________________________,

бесплатная выдача ТСР ___________________________________________________.

В случае бесплатной выдачи ТСР обязуюсь принять его в течение 60 календарных дней с даты получения письменного уведомления.

Сообщаю, что совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства/ иное (указать)	Адрес регистрации	Номер СНИЛС
1.
2.
3.

Я, _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

выражаю свое согласие и разрешаю министерству социального развития Оренбургской области осуществлять обработку моих персональных данных (указанных в данном заявлении) в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу) как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению. О результате рассмотрения заявления прошу представить мне/представителю (при наличии доверенности) информацию в виде документа на бумажном носителе почтовым отправлением по указанному в заявлении адресу.

Заявитель:
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ______________ 20___ г.

Документы принял: "___" _______________ 20___ г.
	(подпись специалиста, принявшего заявление)		(инициалы, фамилия)

Информированное согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________ серия _______ N __________ выдан__________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку моих персональных данных комплексному центру социального обслуживания населения в _______________________ районе (городе) Оренбургской области, зарегистрированному(ой) по адресу: Оренбургская область,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

номер телефона: _______________________, министерству социального развития Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: 460006, г. Оренбург, ул. Терешковой, д. 33,

номер телефона: (3532) 77-33-38; факса: (3532) 77-34-89;

адрес электронной почты: http://www.msr.orb.ru/; e-mail: szn@mail.orb.ru,

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес операторов)

_________________________________________________________________________,

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью рассмотрения вопроса предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 10 июля 2013 года N 594-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области" и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, дата, месяц и год рождения, адреса регистрации и фактического места жительства, доходы, трудовая занятость, сведения и справки из медицинских учреждений, контактная информация, категории, дающие право на меры социальной поддержки, мои и моих родственников; мои паспортные данные, жилищно-бытовые условия проживания, семейное положение, состав семьи, среднедушевой доход семьи, сведения в справке о составе семьи, реквизиты моего банковского счета, операции по которому осуществляются с использованием национальных платежных инструментов, в том числе с использованием универсальной карты жителя Оренбургской области, открытого в кредитной организации. Кроме того, даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и биометрических персональных данных (фотография).

Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения вышеуказанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в настоящем согласии персональные данные передаются оператором для обработки в кредитные организации ____________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в министерство социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю комплексного центра социального обслуживания населения или министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия министерство социального развития Оренбургской области, комплексный центр социального обслуживания населения в_____________________________________ районе (городе) обязаны прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Номера контактного(ых) телефона(ов): ______________________________________,

почтовый адрес: _________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных: ___________________________________.

"___" _____________ 20__ г.