Приложение А3.1. Справочная информация

Приложение А3.1

Справочная информация

Таблица ПА3-1. Функциональные классы стенокардии ^*

------------------------------

^* Согласно классификации функциональных классов стенокардии, принятой российскими экспертами, в отличие от классификации стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества [13], которая лежит в основе данной классификации, к III функциональному классу относят больных не только со стенокардией напряжения, но также и с редкими приступами в покое.

------------------------------

Функциональный класс I	Функциональный класс II	Функциональный класс III	Функциональный класс IV
Обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности.	Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (> 2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения.	Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1 - 2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.	Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое.

Таблица ПА3-2. Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке [19, 20]

------------------------------

Примечание: ^* - группа включает пациентов, имеющих только одышку или одышку как основной клинический симптом; темно-зеленым цветом выделены ячейки, где проведение визуализирующих тестов наиболее эффективно (ПТВ > 15 %), у этой категории больных ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда 3 %; светло-зеленые ячейки обозначают ПТВ ИБС 5 - 15 %, у этой категории больных визуализирующие тесты могут обсуждаться после проведения первичных специфических тестов, повышающих вероятность заболевания.

------------------------------

Таблица ПА3-3. Стадии хронического болезни почек и клинический план действий

Стадии	Описание	СКФ (мл/мин/1.73 м 2)	Действия *
1	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	> 90	Диагноз и лечение; лечение сопутствующих заболеваний; замедление прогрессии заболевания; снижение риска ССЗ
2	Повреждение почек с легким снижением СКФ	60 - 89	Оценка скорости прогрессии
3А	Умеренное снижение СКФ	45 - 59	Исследование и лечение осложнений
3Б	Выраженное снижение СКФ	30 - 44
4	Тяжелое снижение СКФ	15 - 29	Подготовка к заместительной терапии
5	Терминальная почечная недостаточность	< 15 (или диализ)	Заместительная терапия (при наличии уремии)

------------------------------

Примечание: СКФ - скорость клубочковой фильтрации. Определение хронической болезни почек: признаки повреждения почек или СКФ < 60 мл/мин/1.73 м в течение 3 месяцев и более. ^* Включает также действия на предшествующих стадиях болезни.

------------------------------

Таблица ПА3-4. Критерии риска ССО по данным диагностических тестов#

Метод диагностики	Риск	Критерий соответствия
Неинвазивные специфические диагностические тесты
Стресс-ЭКГ	низкий риск * умеренный риск высокий риск	- индекс согласно шкале Дьюка > -1 - индекс согласно шкале Дьюка -2 - -10 - индекс согласно шкале Дьюка -11 и менее
Стресс-ЭхоКГ	низкий риск умеренный риск высокий риск	- НЛС нет или < 2 сегментов, коронарный резерв в ПНА 2,0 [68] - 2 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС - 3 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС (акинезией или гипокинезией); коронарный резерв в передней нисходящей артерии < 2,0
Стресс-ОФЭКТ/ стресс-ПЭТ	низкий риск умеренный риск высокий риск	- площадь ишемии < 1 % миокарда ЛЖ - площадь ишемии 1 - 10 % миокарда ЛЖ - площадь ишемии > 10 % миокарда ЛЖ
Стресс-МРТ	низкий риск умеренный риск высокий риск	- нет ишемии, нет дисфункции - какая-либо ишемия и/или дисфункция - 2 из 16 сегментов ЛЖ с дефектами перфузии на пике стресс-теста или 3 из 16 сегментов ЛЖ с индуцируемой добутамином дисфункцией
МСКТ - ангиография КА	низкий риск умеренный риск высокий риск	- стенозы 50 % - стеноз > 50 % (кроме ствола ЛКА, проксимальной трети ПНА, трехсосудистого поражения с проксимальными стенозами) - стеноз ствола ЛКА > 50 %; стеноз проксимальной трети ПНА > 50 %; трехсосудистое поражение с проксимальными стенозами > 50 %
Инвазивные специфические тесты
КАГ	низкий риск умеренный риск высокий риск	- стенозы 50 % - стенозы 50 - 90 % - стенозы > 90 %
ФРК/МРК	высокий риск	- стеноз 50 - 90 % и ФРК/МРК 0,80/ 0,89

Примечание: # - стратификация риска проводится у всех больных с подозрением на ИБС и установленным диагнозом ИБС на визитах к врачу. Целью стратификации является выделение группы больных высокого риска развития ССО, которым показано проведение реваскуляризации миокарда. Риск является модифицируемой величиной и меняется по мере появления новой диагностической информации. При первичной стратификации риска как умеренного диагностическая информация должна быть дополнена и уточнена с помощью другого метода диагностики; при стратификации риска как высокого у больного должна быть обсуждена возможность проведения реваскуляризации миокарда. * - согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины депрессии сегмента ST, METs и возникновению приступа стенокардии, по формуле: индекс Дьюка = время нагрузки - (5 х глубина депрессии ST в мм) - (4 х индекс стенокардии) (https://www.mdcalc.com/calc/3991/duke-treadmill-score). ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, НЛС - нарушения локальной сократимости, ПНА - передняя нисходящая коронарная артерия, ПТВ - предтестовая вероятность ИБС.

ГАРАНТ:

Нумерация таблиц приводится в соответствии с источником

Таблица ПА3-10. Механизм действия антиангинальных средств

Лекарство	Механизм действия
БАБ	БАБ снижают ЧСС, сократительную способность и атриовентрикулярную проводимость, тем самым снижая потребность миокарда в кислороде и время до начала стенокардии во время физической нагрузки. Удлиняя диастолический период, БАБ могут повышать время перфузии зоны ишемии. БАБ различаются по нескольким клиническим признакам, включая кардиоселективность. (бета!-селективность) и симпатомиметическую активность, но их клиническая эффективность, по-видимому, эквивалентна. [142] Чаще всего применяются кардиоселективные БАБ: метопролол, бисопролол, бетаксолол и небиволол). Из неселективных - карведилол.
БКК	БКК действуют главным образом за счет вазодилатации и снижения периферического сосудистого сопротивления. БКК делятся на ДГП-БКК и не-ДГП-БКК, их общим фармакологическим свойством является селективное ингибирование открытия L-каналов в гладких мышцах сосудов и в миокарде. ДГП-БКК (амлодипин, нифедипин пролонгированного действия, фелодипин) обладают большей сосудистой селективностью. Не-ДГП-БКК (дилтиазем и верапамил) снижают частоту сердечных сокращений и инотропную функцию миокарда, что способствует как их антиангинальным свойствам, так и их побочным эффектам.
Органические нитраты	Антиангинальный эффект нитратов связан с расширением коронарных и периферических сосудов, преимущественно вен, приводя к снижению периферического сосудистого сопротивления, перераспределению коронарного кровотока и уменьшению преднагрузки.
Ивабрадин**	Ивабрадин является препаратом, снижающим частоту сердечных сокращений, который избирательно угнетает синусовый узел, снижая потребность миокарда в кислороде без влияния на сократительную способность или АД [145].
Никорандил	Никорандил - расширяет коронарные сосуды и вены, стимулирует АТФ-чувствительные калиевые каналы гладкой мускулатуры сосудов, не влияя на сократимость и проводимость сердца.
Ранолазин	Ранолазин является селективным ингибитором позднего поступления натрия внутрь, что оказывает благотворное влияние на частоту стенокардии и тест толерантности к физической нагрузке за счет ингибирования кальциевой перегрузки кардиомиоцитов без существенных изменений частоты сердечных сокращений или АД. [146, 147].
Триметазидин	Триметазидин воздействует на метаболизм кардиомиоцитов, оптимизируя его особенно при ишемии, оказывая антигипоксическое действие. У больных сахарным диабетом благоприятно влияет на гликемию [148, 149]. (фармакологическое действие достоверно не известно).

Таблица ПА3-11. Основные побочные эффекты, противопоказания, лекарственные взаимодействия, которое следует учитывать и меры предосторожности при применении антиангинальных препаратов

Класс препаратов а	Побочные эффекты а	Противопоказания	Межлекарственное взаимодействие	Соблюдать меры предосторожности
Коротко действующие органические нитраты и НДД	Головная боль Приливы Гипотензия Синкопе и ортостатическая гипотензия Рефлекторная тахикардия Метгемоглобинемия	Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Тяжелый аортальный стеноз Прием ингибиторов ФДЭ5	Ингибиторы ФДЭ5 Альфа-адреноблокаторы БКК	Соблюдать безнитратный интервал при назначении НДД 10 - 14 часов
БАБ б	Усталость Депрессия Нарушение или блокада внутрисердечной проводимости Отрицательный инотропный эффект Бронхоспазм Ортостатическая гипотензия Эректильная дисфункция	Брадикардия Значимое нарушение проводимости Кардиогенный шок Неселективные БАБ противопоказаны при бронхиальной астме и ХОБЛ Кардиоселективные БАБ могут быть назначены с осторожностью: вне обострения на фоне адекватной базисной терапии комбинацией ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета-агонистов Декомпенсированная сердечная недостаточность (требующая инотропной поддержки) Вазоспастическая стенокардия в	Не-ДГП-БКК Препараты, угнетающие синусовый узел или атриовентрикулярную проводимость	Сахарный диабет ХОБЛ Критическая ишемия нижних конечностей
Не-ДГП-БКК (дилтиазем и верапамил**)	Брадикардия Нарушение внутрисердечной проводимости Снижение сократимости миокарда Запор Гиперплазия десен	Брадикардия Слабость синусового узла Хроническая сердечная недостаточность	Препараты с отрицательным инотропным действием (БАБ, блокаторы натриевых каналов), замедляющие ритм препараты Препараты, метаболизирующиеся через CYP3A4	Низкое АД
ДГП БКК	Головная боль Периферические отеки Приливы жара Усталость Рефлекторная тахикардия Гиперплазия десен	Кардиогенный шок Тяжелый аортальный стеноз Обструктивная кардиомиопатия Низкое АД	Препараты, метаболизирующиеся через CYP3A4	Нарушение функции печени
Ивабрадин**	Нарушения зрения (фосфены) Головная боль Головокружение Брадикардия Нарушение функции синусового узла Отказ синусового узла Фибрилляция предсердий	ЧСС < 70 в 1 мин Острый ИМ Тяжелое заболевание печени	Препараты, удлиняющие QT Комбинация с сильными CYP450 или CYP3А4 ингибитора ми	Возраст > 75 лет Тяжелая почечная недостаточность Не применять в комбинации с верапамилом или дилтиаземом Не применять у пациентов с пароксизмальными тахиаритмиями
Никорандил	Головная боль Приливы жара Головокружение Слабость Тошнота Гипотония Язвы во рту, в желудочно-кишечном тракте	Ингибиторы ФДЭ 5 Кардиогенный шок Острая сердечная недостаточность Низкое АД	Ингибиторы ФДЭ 5	Не рекомендуется одновременно принимать нестероидные противовоспалительные средства
Триметазидин	Двигательные расстройства Диспепсия Тошнота Сыпь, зуд или крапивница Головная боль	Аллергия Болезнь Паркинсона Тремор и двигательные расстройства Тяжелая почечная недостаточность	Не известны	Умеренная почечная недостаточность Пожилой и старческий возраст
Ранолазин	Головокружение Запор Тошнота Астения Удлинение интервала QT	Цирроз печени Тяжелая почечная недостаточность Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность Сильные ингибиторы CYP3A4 Прием антиаритмических средств класса Ia или III (кроме амиодарона)	Препараты, метаболизирующиеся через CYP3A4 (дигоксин, симвастатин, циклоспорин) и его ингибиторы (включая БКК) Препараты, удлиняющие QT	Осторожный подбор дозы при умеренной-тяжелой почечной и печеночной недостаточности, В комбинации с CYP3A4 ингибиторами

Этот список не является исчерпывающим; подробности - в соответствующей инструкции к препарату

ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ФДЭ5 = фосфодиэстераза типа 5;

^а - очень частые и частые побочные эффекты, могут отличаться у разных препаратов одного и того же класса. Подробности - в инструкции к препаратам.

^б - метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол, бетаксолол, карведилол.

^в - При вазоспастической стенокардии в случае необходимости назначения БАБ по другим показаниям, возможно применение с осторожностью кардиоселективных БАБ, но только в сочетании с антагонистами кальция и/или нитратами под контролем частоты приступов стенокардии ситуации.

Таблица ПА3-5. Терапия стабильной ИБС в зависимости от клинической ситуации

Примечание: БАБ - бета-адреноблокаторы; ДГП-БКК - дигидропиридиновые блокаторы "медленных" кальциевых каналов; не-ДГП-БКК - недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; НДД - органические нитраты длительного действия. К препаратам второй линии относят: НДД, никорандил, ивабрадин, ранолазин, триметазидин. Предложенный пошаговый алгоритм должен быть адаптирован с учетом индивидуальных особенностей пациента. Учитывая ограниченные доказательства в отношении множества возможных комбинаций у разных пациентов, предложенный алгоритм является лишь опцией и не является строгой рекомендаций к выполнению.

^a - в качестве первого шага могут рассматриваться (с учетом коморбидности и инструкции к лекарственному препарату) комбинации из БАБ и ДГП-БКК, а также комбинации из БАБ или БКК с препаратами второй линии; ^б - ивабрадин нельзя сочетать с не-ДГП-БКК; ^в - препараты второго шага можно рассмотреть в добавление к препаратам первого шага, если уровень АД не становится ниже исходного; ^г - сочетание БАБ и не-ДГП-БКК из-за суммирования побочных эффектов - нежелательно, но при необходимости препараты должны быть назначены с малых доз каждого препарата в особых условиях под тщательным мониторированием ЧСС, ЭКГ и АД при условии наличия сохранной фракции выброса, ЧСС выше 60 в 1 мин и при отсутствии нарушений проводимости и заболеваний синусового узла; ^д - при добавлении препаратов следует учитывать межлекарственные взаимодействия и побочные эффекты. Никорандил нельзя сочетать с НДД.

Таблица ПА3-6. Факторы риска инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)

Факторы риска	Баллы
"С" Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка	1
"Н" Артериальная гипертония	1
"А" Возраст 75 лет	2
"D" Диабет	1

"S" Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе	2
"VASc" Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте)	1
Возраст 65 - 74 года	1
Женский пол	1

Таблица ПА3-7. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED у пациентов с ФП

Буква *	Клиническая характеристика	Число баллов
H	Гипертония	1
A	Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)	1 или 2
S	Инсульт	1
B	Кровотечение	1
L	Лабильное МНО	1
E	Возраст > 65 лет	1
D	Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)	1 или 2
* Первые буквы английских названий: "Н" - систолическое АД > 160 мм рт. ст.; "А" - нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин 200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); "S" - инсульт в анамнезе; "В" - кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.; "L" - нестабильное/высокое МНО или < 60 % измерений МНО в пределах целевого диапазона, "Е" - возраст старше 65 лет; "D" - лекарства (антитромбоцитарные, нестероидные противовоспалительные средства) /алкоголь.

Таблица ПА3-8. Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты

Модифицируемые факторы риска

Артериальная гипертония (особенно, если САД > 160 мм рт. ст.)

Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60 % (для принимающих антагонисты витамина К (АВК))

Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антитромбоцитарные или НПВС)

Злоупотребление алкоголем ( 8 порций в неделю) (количество порций = произведение объема напитка в литрах, его крепости и удельного веса, равного 0,789)

Частично модифицируемые факторы риска

Анемия

Нарушенная функция почек

Нарушенная функция печени

Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции

Немодифицируемые факторы риска

Возраст (> 65 лет), ( 75 лет) *

Большое кровотечение в анамнезе

Инсульт в анамнезе

Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки

Цирроз печени

Злокачественное новообразование

Генетические факторы

Биомаркеры - факторы риска кровотечений

Высокочувствительный тропонин

Фактор роста и дифференцировки 15

Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина

Таблица ПА3-9. Рекомендации по виду реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью

Локализация и тяжесть поражения коронарного русла	КШ		(УДД, УУР)	ЧКВ		(УДД, УУР)	Ссылка
	Класс	Уровень		Класс	Уровень
Однососудистое поражение КА
Без проксимального стеноза ПНА	IIb	C	3C	I	C	1C	[129, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173]
С проксимальным стенозом ПНА	I	A	1А	I	A	1A
Двухсосудистое поражение КА
Без проксимального стеноза ПНА	IIb	C	3C	I	C	1C	[129, 131, 134]
С проксимальным стенозом ПНА	I	B	2B	I	C	2C
Поражение ствола ЛКА
Низкий балл по шкале SYNTAX (0 - 22)	I	А	1А	I	А	1А	[130, 174, 175]
Средним баллом по шкале SYNTAX (23 - 32)	I	А	1А	IIa	А	2A
Высоким баллом по шкале SYNTAX ( 33)	I	А	1А	III	B	4A
Трехсосудистое поражение КА без сахарного диабета
Низкий балл по шкале SYNTAX ( 22)	I	A	2A	I	А	2A	[176, 177, 178, 179]
Средний или высокий балл по шкале SYNTAX ( 23)	I	A	2A	III	А	4A
Трехсосудистое поражение КА при наличии сахарного диабета
Низкий балл по шкале SYNTAX ( 22)	I	A	1A	IIb	A	3	[180, 181, 182, 183, 184, 185]
Средний или высокий балл по шкале SYNTAX ( 23)	I	A	1A	III	А	5A

Рисунок ПА31. Алгоритм выбора режима антитромботической терапии у пациентов с ФП после планового чрескожного коронарного вмешательства

Сокращения: ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ОАК - оральные антикоагулянты, АСК** - ацетилсалициловая кислота**.