Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Тюменской городской Думы
от 26.09.2024 N 121

Приложение 2
к Правилам аккредитации журналистов
средств массовой информации
при Тюменской городской Думе

             Форма заявки на аккредитацию журналиста

    средства массовой информации при Тюменской городской Думе

                                    Председателю Тюменской городской Думы

                                     ____________________________________

                                     (указывается фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (указывается должность, фамилия, имя,

                                  отчество руководителя средства массовой

                                  информации или уполномоченного им лица)

            Заявка на аккредитацию журналиста средства

          массовой информации при Тюменской городской Думе.

1. Полное наименование средства массовой информации:

_________________________________________________________________________

2. Учредитель (учредители)/издатель (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

3. Форма распространения средства массовой информации:

_________________________________________________________________________

4. Почтовый адрес средства массовой информации:

_________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты средства массовой информации:

_________________________________________________________________________

6. Номера контактных телефонов и факсов средства массовой информации:

_________________________________________________________________________

7. Фамилия,  имя,  отчество, должность журналиста,   рекомендуемого   для

аккредитации (далее - журналист):

_________________________________________________________________________

8. Номер редакционного удостоверения журналиста, дата его выдачи:

_________________________________________________________________________

9. Контактный номер телефона журналиста:

_________________________________________________________________________

10. Адрес электронной почты журналиста:

_________________________________________________________________________

11. Вид аккредитации: постоянная/разовая (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

12. Срок    аккредитации  (указывается  в  случае  получения   постоянной

аккредитации): __________________________________________________________

13. Мероприятие, на которое аккредитуется журналист, с указанием даты его

проведения (указывается в случае получения разовой аккредитации):

_________________________________________________________________________

14. Сведения о  наличии  статуса  иностранного  агента (средства массовой

информации, журналиста)

_________________________________________________________________________

Приложение:

(перечисляется перечень приложений с указанием количества листов).

Указывается должность руководителя средства массовой информации или уполномоченного им лица
	(подпись) (указывается фамилия и инициалы) м.п.