Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной политики
Красноярского края
от 07.10.2024 N 64-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского
края государственной услуги
по предоставлению инвалидам,
в том числе детям-инвалидам,
и сопровождающим их лицам ежемесячной
денежной компенсации расходов
на оплату проезда в пределах
Красноярского края на междугороднем
транспорте к месту проведения
лечения гемодиализом и обратно

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного

                           учреждения "Управление социальной защиты

                           населения" (далее - территориальное отделение)

                           по ___________________________________________

                           ______________________________________________

                             наименование территориального отделения

                           ______________________________________________

                              (ФИО начальника территориального отделения)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон ______________________________________

                           e-mail _______________________________________

                              Заявление

       о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов

    на оплату проезда в пределах Красноярского края на междугороднем

     транспорте к месту проведения лечения гемодиализом и обратно

               (далее - ежемесячная денежная компенсация)

     Прошу назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  на   оплату ___

поездок  к  месту   проведения   лечения   гемодиализом     и   обратно в

_________________________________________________________________________

     (наименование учреждения здравоохранения)

     Инвалида (ребенка-инвалида) ________________________________________

                                    (ФИО инвалида, ребенка-инвалида)

а также лица, сопровождающего инвалида 1  группы,  ребенка-инвалида, ____

_________________________________________________________________________

               (ФИО сопровождающего лица)

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу:

     1. перечислить на счет

   +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

 N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

   +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ +-++-+

     открытый в _________________________________________________________

             (наименование российской кредитной организации)

     2. по номеру банковской карты платежной системы "Мир"

________________________________________________________________________,

выданной в ______________________________________________________________

                (наименование российской кредитной организации)

     3. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________.

     Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов,  если  они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

 +-+

 | | по электронной почте;

 +-+

 +-+

 | | в личный кабинет в   федеральной   государственной    информационной

 +-+ системе "Единый портал государственных    и муниципальных услуг" или

      на краевом портале  государственных и муниципальных услуг (функций)

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) ежемесячной денежной компенсации прошу направить  (нужное

отметить):

 +-+

 | | путем почтового отправления;

 +-+

 +-+

 | | по электронной почте;

 +-+

 +-+

 | | в личный кабинет в    федеральной     государственной информационной

 +-+ системе "Единый портал государственных и    муниципальных услуг" или

      на краевом портале государственных и муниципальных услуг  (функций)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [ ]  отсутствует  в  Фонде  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации;

     [ ] открыт в Фонде пенсионного и социального страхования  Российской

Федерации, номер счета _________________________________________________.

Заключение медицинской организации (указать наименование) о необходимости

транспортировки инвалида (ребенка-инвалида) воздушным транспортом имеется

либо не имеется (нужное подчеркнуть)

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное   отделение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С проверкой территориального  отделения  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Даю свое согласие на обработку персональных данных  ребенка-инвалида

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  (в  случае  обращения  за  денежной   компенсацией

родителем (законным представителем) ребенка-инвалида, либо уполномоченным

представителем).

________________________________________ ________________ _______________

       Ф.И.О. заявителя                      подпись            дата

     N ______________________

       рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата _____ ФИО специалиста  __________ подпись специалиста _______".