Приложение 1. Заявление на единовременную материальную помощь и согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременной материальной
помощи гражданам, оказавшимся в
трудной жизненной ситуации

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                                фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              (адрес места жительства)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                    контактный телефон

                               Заявление

     Прошу  оказать  разовую  материальную  помощь  в  связи  с   трудной

жизненной ситуацией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г. ____________________ _____________________

                                (подпись)          (расшифровка)

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование основного документа, удостоверяющего личность, номер, когда

                            и кем выдан)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным  законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных    данных",    в    целях  рассмотрения  моего  заявления  о

предоставлении  единовременной  выплаты,  согласно Порядку предоставления

единовременной  материальной  помощи  гражданам,  оказавшимся  в  трудной

жизненной    ситуации,    утвержденному    постановлением   Администрации

муниципального  образования  "Городской  округ  "Город  Нарьян-Мар",  даю

Администрации    муниципального    образования  "Городской  округ  "Город

Нарьян-Мар",  юридический  адрес:  166000,  Ненецкий автономный округ, г.

Нарьян-Мар,  ул.  им. В.И. Ленина, д. 12, свое согласие на обработку моих

персональных данных.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и иных

представляемых в Администрацию документах для указанной выше цели.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее  согласие на обработку персональных данных предоставляется

мной  на  осуществление  действий  в  отношении моих персональных данных,

включая  (без  ограничений) совершение следующих действий: любое действие

(операция)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

при    этом   общее  описание  вышеуказанных  способов  обработки  данных

приведено  в  Федеральном  законе  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  а  также  на передачу такой информации третьим лицам в случаях,

установленных законодательством Российской Федерации.

     Я  ознакомлен(а)  с тем, что настоящее согласие действует со дня его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано  на  основании  письменного  заявления  в  произвольной форме. В

случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных оператор вправе

продолжить  обработку  персональных данных без моего согласия при наличии

оснований,  указанных  в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10

и  части  2  статьи  11  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"___" ___________ 20__ г. ________________

                             (подпись)

Ответ получу: _________________