Приложение

"Приложение
к Правилам
производства земляных работ на территории
города Смоленска, утвержденным
постановлением Администрации
города Смоленска
от 28.09.2016 N 2255-адм
(в редакции постановления
Администрации города Смоленска
от 19 декабря 2023 г. N 3607-адм)

(форма)

ОРДЕР

N ________________________                    Дата ______________________

Управление жилищно-коммунального хозяйства Администрации города Смоленска

Наименование заявителя (заказчика): _____________________________________

Адрес производства земляных работ: ______________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в  или ): _____________

_________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с ______________ по _________________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: _____

_________________________________________________________________________

Сведения  о  должностных  лицах,  ответственных  за производство земляных

работ: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки __________________________________________________________

Начальник Управления

жилищно-коммунального хозяйства

Администрации города Смоленска     ______________________________________