Приложение 4. Запрос о предоставлении сведений об имеющихся у гражданина пожилого возраста (инвалида) ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода за ним в рамках системы долговременного ухода

Приложение 4
к Порядку межведомственного
взаимодействия, в том числе
информационного, участников
системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами на территории
Ненецкого автономного округа"

                                 Запрос

  о предоставлении сведений об имеющихся у гражданина пожилого возраста

      (инвалида) ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по

     организации ухода за ним в рамках системы долговременного ухода

N _________                                        от ___________ 20__ г.

     Просим   Вас   предоставить   рекомендации   по   медико-социальному

сопровождению гражданина

_________________________________________________________________________

                   (указывается Ф.И.О. гражданина)

дата рождения ______________, СНИЛС: _______________, с целью организации

долговременного ухода и медико-социального сопровождения.

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

Контактный телефон гражданина:

_________________________________________________________________________

Контактные данные родственников гражданина:

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо _______________________________

М.П.