Приложение 6. Согласие гражданина или его законного представителя на передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение 6
к Порядку межведомственного
взаимодействия, в том числе
информационного, участников
системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами на территории
Ненецкого автономного округа"

                                Согласие

   гражданина или его законного представителя на передачу персональных

             данных и сведений, составляющих врачебную тайну

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

__________________ года  рождения,  в  соответствии  со  статьями  9,  10

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

статьями 13, 61 Федерального закона от 21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие на  передачу

персональных данных (фамилия, имя, отчество, год  рождения)  и  сведений,

составляющих врачебную тайну (о факте обращения за оказанием  медицинской

помощи, состоянии здоровья и  диагнозе,  иные  сведения,   полученные при

медицинском обследовании и лечении), относящихся ко мне/гражданину

                                                (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________ года рождения, в органы социальной защиты и организации

социального  обслуживания в целях признания меня/гражданина нуждающимся в