Приложение 2. Сведения об имеющихся у гражданина пожилого возраста (инвалида) ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода за ним

Приложение 2
к Порядку межведомственного
взаимодействия, в том числе
информационного, участников
системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами на территории
Ненецкого автономного округа"

                                 Сведения

   об имеющихся у гражданина пожилого возраста (инвалида) ограничениях

      жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода за ним

                   Сведения о медицинской организации:

Наименование медицинской организации
Должностное лицо, ответственное за ведение персонифицированного учета пациентов, нуждающихся в долговременном уходе	ФИО
	Должность
	Контактный телефон

           Сведения о гражданине пожилого возраста (инвалиде):

Ф.И.О пациента
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Контактный телефон
Место пребывания пациента

на    день   подачи   сведений   (в   больнице/по   месту    фактического

проживания/иное)

Состав семьи	проживает с родственниками, одинокий, одиноко проживающий (иное, указать)
Наличие родственников (иных лиц), осуществляющих уход за гражданином пожилого возраста (инвалидом)	Степень родства
	ФИО
	Контактный телефон
	Нет

Дееспособность

Дееспособный, Ограничено дееспособный, Недееспособный (указать)

Наличие опекуна	ФИО
	Контактный телефон

Показатель	Содержание	Сведения, рекомендации
Реабилитационный потенциал	Количество баллов по ШРМ <*>: 1-2-3-4-5-6 (указать)
Наличие инвалидности	Наличие, группа инвалидности: 1, 2, 3 (либо необходимость освидетельствования МСЭ) (указать)
	Наличие ИПРА/необходимость ее разработки/получения (пересмотра) (да/нет//да/нет)
Наличие отдельных заболеваний, определяющих нуждаемость в паллиативной помощи, ведущий синдром	Наличие злокачественного новообразования (да/нет)
	Наличие болезни Альцгеймера в терминальной стадии (да/нет)
	Ведущий синдром (хронический болевой синдром/одышка/отеки/слабость/прогрессирование заболевания/тошнота/рвота/запор/асцит/другое) (указать)
Имеющиеся ограничения жизнедеятельности	Питается через зонд (да/нет)
	Находится на искусственной вентиляции легких (да/нет)
	Контроль дефекации и мочеиспускания (1 - контролирует, 2 - частично контролирует, 3 - не контролирует) (указать, при необходимости - с расшифровкой: 1, 2, 3)
	Ограничения при передвижении (передвигается за пределами квартиры, передвигается по квартире (дому), находится на постоянном постельном режиме)
	Ограничения самообслуживания (да/нет)
Случаи падения в течение 3 месяцев	(да (указать, при необходимости - сколько раз и в течение какого периода)/нет)
Когнитивный статус	Снижение памяти (да/нет)
	Снижение внимания (да/нет)
	Снижение ориентации (да/нет)
Нуждаемость в посторонней помощи	Нуждается в сопровождении при передвижении за пределами квартиры (дома) (да/нет)
	Нуждаемость в помощи при перемещении в/с кровати при вставании (1 - не нуждается в посторонней помощи при вставании из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положение стоя; 2 - нуждается в постоянной помощи при вставании из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положение стоя; 3 - полностью зависим при передвижении (прикован к кровати, креслу-каталке) (указать, при необходимости - с расшифровкой: 1, 2, 3)
	Нуждаемость в помощи при подъеме по лестнице (1 - самостоятелен при ходьбе с использованием подручных средств и/или без них; 2 - нуждается в помощи при подъеме на этаж (сопровождение, необходимы подручные средства (трость, поручни); 3 - не может передвигаться по лестнице самостоятельно (указать, при необходимости - с расшифровкой: 1, 2, 3))
	Нуждается в посторонней помощи для приготовления пищи (да/нет)
	Нуждается в посторонней помощи при приеме пищи (да/нет)
Рекомендации по наблюдению за состоянием здоровья	Необходимость контроля: А/Д, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула, температуры, глюкозы крови, веса, др. (указать)
	Периодичность (кратность) (указать)
Рекомендации по контролю за прохождением медицинского осмотра	Необходимость контроля за посещением медицинских работников на дому (вызов их на дом) (да/нет)
	Необходимость контроля за прохождением скрининговых обследований (да/нет)
	Необходимость контроля за прохождением диспансеризации (да/нет)
Рекомендации по приему лекарственных препаратов	Наличие льготы (федеральная, региональная) (да (указать какая)/нет)
	Необходимость контроля за приемом лекарственных препаратов (1 - контроль не требуется; 2 - принимает самостоятельно, но необходимо напоминание; 2 - не может принимать самостоятельно)
Рекомендации по питанию	Формат питания (обычный, энтеральный, парентеральный (наименование препарата) (указать)
	В связи с наличием основного заболевания исключение (ограничение) продуктов (сладкого, соленого, др.)
	При наличии сопутствующего заболевания противопоказания и рекомендации по приему продуктов питания
	Частота приема пищи (количество раз в сутки) (указать)
	Объем пищи, мл, в сутки/на 1 прием (указать)
Рекомендации по питьевому режиму	Перечень рекомендуемых напитков (указать)
	Объем, мл, в сутки/на прием (указать)
	Наличие ограничений (да (указать)/нет)
	Необходимость контроля питьевого режима (да/нет)
Рекомендации по профилактике осложнений	Вид осложнения (воспаление легких, пролежни, др.) (да (указать)/нет)
	Рекомендуемые мероприятия (изменение положения тела, комплекс физических упражнений, комплекс упражнений дыхательной гимнастики, вакцинация и др.) (указать)
	Периодичность (указать)
	Рекомендуемые гигиенические средства (указать)
	Рекомендуемые средства малой реабилитации (противопролежневые матрасы, памперсы, др.) (указать)
Рекомендации по приобретению медицинских приборов <**>	Рекомендуемые медицинские приборы (очки, глюкометры, слуховые аппараты и т. д.) (да (указать)/нет) ви