Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 1 октября 2024 г. N 2205-ПП

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 5 декабря 2023 г. N 2400-ПП

Примерная форма заявления
о подтверждении документов об ученых степенях, ученых званиях, подаваемого на бумажном носителе

	В филиал Государственного бюджетного учреждения города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" - многофункциональный центр предоставления государственных услуг по реализации отдельных полномочий города Москвы (далее - МФЦ по реализации отдельных полномочий)
	фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, обратившегося в МФЦ по реализации отдельных полномочий с запросом о проставлении апостиля (далее - заявитель)
	фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя документа об образовании и (или) о квалификации (далее - обладатель документа) 1
	пол обладателя документа
	дата рождения заявителя
	дата рождения обладателя документа 1
	страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (при наличии)
	страховой номер индивидуального лицевого счета обладателя документа (при наличии)
	вид документа, удостоверяющего личность обладателя документа 1
	серия, номер, кем и когда выдан
	вид документа, удостоверяющего личность заявителя
	серия, номер, кем и когда выдан
	адрес заявителя 2
	адрес электронной почты заявителя (при наличии) и номер контактного телефона Заполняется в случае, если заявителем является лицо, уполномоченное обладателем документа:
	доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя

Заявление

Прошу подтвердить документ об ученой степени, ученом звании для предъявления в

_____________________________________________________________________.

государство предъявления документа об ученой степени, ученом звании

Также проставить апостиль в виде документа на бумажном носителе ³

Факт изменения фамилии, и (или) имени, и (или) отчества (при наличии) обладателя документа подтверждается следующим документом:

_____________________________________________________________________

наименование, дата выдачи, номер документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества (при наличии) обладателя документа ⁴

К заявлению прилагаю ⁵:

копию документа об ученой степени, ученом звании;

копию доверенности на осуществление действий, связанных с подтверждением документов об ученой степени, ученом звании, выданной в установленном порядке ⁶;

оригинал документа об ученой степени, ученом звании ⁷;

копию документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества (при наличии) обладателя документа ^{8, 9};

копию документа, удостоверяющего личность заявителя ⁹;

копию документа, удостоверяющего личность обладателя документа ^{9, 10}.

Уплачена государственная пошлина за проставление апостиля в размере __________ руб. / от уплаты государственной пошлины освобожден(-а): ______________________________

_____________________________________________________________________

вид документа, подтверждающего право на льготу, номер и дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ

Государственная пошлина не уплачивается. Заявление подается повторно в соответствии с положениями Правил подтверждения документов об ученой степени, ученом звании, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 10 ноября 2023 г. N 1891 "Об утверждении Правил подтверждения документов об ученых степенях, ученых званиях".

Способ получения заявителем оригинала документа об ученой степени, ученом звании, прошедшего процедуру подтверждения ³:

получу лично в МФЦ по реализации отдельных полномочий;

почтовым отправлением наложенным платежом с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) и адреса заявителя.

При заполнении апостиля также прошу использовать:

английский язык;

французский язык.

С технологией проставления апостиля на документе ознакомлен(-а) и согласен (согласна).

"___" __________ 20___ г.

______________ подпись

______________________________

¹ Указывается в случае, если обладатель документа не является заявителем.

² Указывается в случае представления оригинала документа об ученой степени, ученом звании для проставления апостиля в виде документа на бумажном носителе и при условии выбора заявителем в качестве способа получения оригинала документа об ученой степени, ученом звании, прошедшего процедуру подтверждения, почтовым отправлением наложенным платежом.

³ Отметка проставляется в случае необходимости подтверждения документа об ученой степени, ученом звании путем проставления апостиля на документе об ученой степени, ученом звании или на отдельном листе, скрепляемом с этим документом.

⁴ Указывается при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества (при наличии), указанных в документе об ученой степени, ученом звании, паспортным данным его обладателя.

⁵ В случае если документы, прилагаемые к заявлению (сведения, указываемые в заявлении), составлены на иностранном языке, такие документы (сведения) представляются с заверенным в нотариальном порядке переводом на русский язык.

⁶ Прикладывается к заявлению в случае, если заявитель не является обладателем документа и действует на основании доверенности, выданной в установленном порядке обладателем документа.

⁷ Прикладывается к заявлению в случае необходимости проставления апостиля в виде документа на бумажном носителе.

⁸ Прикладывается к заявлению в случае выдачи документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества (при наличии), на территории иностранного государства, при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества (при наличии), указанных в документе об ученой степени, ученом звании, паспортным данным его обладателя.

⁹ Указанная копия документа должна быть заверена в нотариальном порядке.

¹⁰ Прикладывается к заявлению в случае, если обладатель документа об ученой степени, ученом звании не является заявителем.