Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 8 октября 2024 года N 351

"Приложение 4
к Порядку межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних по выявлению
несовершеннолетних и семей, находящихся в
социально опасном положении, и организации с
ними индивидуальной профилактической работы
на территории Чукотского автономного округа

Акт
контрольного обследования условий жизни несовершеннолетнего и (или) семьи, находящихся в социально опасном положении

от ______________ 20 _____ года ^<*>

Комиссия в составе:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

провела контрольное обследование несовершеннолетнего (семьи):

____________________________________________________________________________

по месту проживания несовершеннолетнего (семьи):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________и установила следующее:

1. Данные ребенка (детей):

Ф.И.О. ребенка/детей	Дата рождения	Наименование образовательной организации, класс/группа	Посещение кружков, секций (наименование организации, наименование кружка, периодичность занятий)	Трудовая занятость в свободное от учебы время (для детей старше 14 лет)

Внешний вид несовершеннолетнего (-их):	да/нет	Примечание
Опрятный внешний вид
Соблюдены нормы личной гигиены несовершеннолетнего
Отсутствие множественных повреждений (синяков, ожогов, следов ремня и т.п.)
Отсутствие внешних признаков утомления, недосыпания, недоедания, длительного угнетенного состояния
Наличие обуви и одежды
Состояние одежды и обуви (Да - удовл / Нет - неудовл.)
Соответствие одежды и обуви сезону, возрасту и полу
Условия жизнедеятельности несовершеннолетнего(-их):
Наличие отдельного спального места
Наличие собственного рабочего/игрового места
Достаточное количество необходимых для возраста игр, игрушек, обучающих материалов, книг и т.п.
Благоприятные условия для проживания детей

2. Данные родителей (законных представителей), других родственников, проживающих с ребенком:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Указать, что соответствует	Мать	Отец
Сведения о трудовой деятельности (со слов)
Работает (да/нет)
Официально (да/нет)
Место работы и должность
Состоит в ЦЗН в качестве безработного (да/нет)
Не работает по объективным причинам (указать уход за больным, престарелым членом семьи, отпуск по уходу за ребенком, наличие заболевания, препятствующего работать)
Не работает без уважительной причины (да/нет)
Участие в воспитании и содержании ребенка/детей (со слов)
проживает совместно с ребенком (да/нет)
проявление привязанности (да/нет)
сколько времени проводит с ребенком
какую помощь оказывает
пользуется ли расположением ребенка (да/нет)
Наличие девиаций (визуально, со слов)
Наличие алкогольного опьянения (да/нет)
Наличие наркотического опьянения (да/нет)
Ведет аморальный образ жизни (да/нет)
Находится в местах лишения свободы
Находился (ась) в местах лишения свободы
Освобожден (а) УДО
Лишен (а) родительских прав
Ограничен (а) в родительских правах
Источники дохода со слов (суммы)
Доходы от трудовой деятельности
доходы от индивидуальной трудовой деятельности
работает без оформления трудовых отношений; временные заработки
пособие по безработице
Меры социальной поддержки
Субсидия на оплату ЖКУ
пенсия (по потере кормильца, на ребенка-инвалида, по старости)
алименты
стипендия

3. Микроклимат в семье:

Указать, что соответствует	Да/нет
Наличие потенциального риска угрозы жизни и здоровья ребенка
Отношения между членами семьи уравновешенные, доброжелательные, без конфликтов
Стиль воспитания ребенка со стороны родителей адекватный (при необходимости подчеркнуть отклонения: диктат или гиперопека)
Члены семьи или попечители злоупотребляют алкогольными напитками
Члены семьи общаются с несовершеннолетним, проявляют заботу, интерес к нему
Жестокое обращение, пренебрежение нуждами, насилие (психологическое, сексуальное, физическое)
Психоэмоциональные (депрессия, невроз, тревожность, утраты, стресс и пр.)
Родительская депривация, уклонение от воспитания и содержания детей, безнадзорность несовершеннолетнего
Родительская некомпетентность (недостаток знаний и навыков воспитания)
Семейно-супружеские отношения, кризисы, конфликты
Иные проблемы (у родителя проблемы с физическим или психическим здоровьем, тяжелый развод родителей, иной стресс, напряженность)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Состояние жилого помещения:

Семья проживает в __________________________, общей площадью ________________, жилой площадью __________.

Состояние жилого помещения с учетом санитарно-гигиенических требований:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Имеется ли задолженность по оплате (за коммунальные услуги) жилья, света и в каком количестве (сумма задолженности):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обеспеченность быта:

Указать, что соответствует	Да/нет
Есть мебель и предметы длительного пользования
Наличие предметов мебели (указать какие)
Отсутствие необходимой мебели и предметов быта
Отсутствие самого необходимого для быта

Состояние противопожарной безопасности:

Внешне удовлетворительное	Внешне неудовлетворительное
Примечание:	Примечание:

Организация питания:

Гигиеническое состояние помещения используемого для приема пищи	Наличие и состояние продуктов	Состояние кухонной посуды и техники

4. Выводы (произошедшие изменения, установленные в ходе обследования (нет изменений, положительные, отрицательные, в чем выражены)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рекомендации членов комиссии по дальнейшей работе с несовершеннолетним (семьей):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_______________________________

^<*>_{Составляется не реже 1 раза в три месяца".}