Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 7 октября 2024 года N 788-пп

"Приложение 3
к Положению о предоставлении
инвалидам, проживающим на
территории Иркутской области,
денежной компенсации расходов
за приобретенное техническое
средство реабилитации - смартфон
с программным обеспечением в
соответствии с индивидуальными
программами реабилитации или
абилитации инвалидов, не включенное
в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и
услуг, предоставляемых инвалидам

Заявление
о предоставлении денежной компенсации расходов за приобретенное техническое средство реабилитации - смартфон с программным обеспечением в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалидов, не включенное в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам

     В __________________________________________________________________

          (наименование государственного учреждения Иркутской области,

          подведомственного министерству социального развития, опеки и

            попечительства Иркутской области и включенного в перечень,

             утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя. отчество (при наличии) гражданина)

________________________________________________________________________,

                (день, месяц, год рождения и место рождения)

проживающего(-ей) по адресу: ____________________________________________

                                  (указывается полный почтовый адрес

                                         места жительства/места

                                           пребывания: почтовый

_________________________________________________________________________

           индекс, наименование региона, района, города, иного

           населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (паспорт, свидетельство о рождении, серия,

                        номер, кем и когда выдан(-о))

контактный телефон: _____________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

     В случае представления гражданина другим лицом _____________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                     (законного представителя) гражданина)

________________________________________________________________________,

                (день, месяц, год рождения и место рождения)

действующий(-ая) на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия представителя

                   (законного представителя) гражданина)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

                              (указывается полный почтовый адрес места

                                жительства/места пребывания: почтовый

_________________________________________________________________________

 индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность. ______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу предоставить денежную компенсацию  расходов  за  приобретенное

техническое средство реабилитации - смартфон с программным обеспечением в

соответствии с  индивидуальной  программой  реабилитации  или  абилитации

инвалидов,  не  включенное  в   федеральный   перечень   реабилитационных

мероприятий, технических средств реабилитации  и  услуг,  предоставляемых

инвалидам (далее - компенсация).

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     О  принятии  решения  о  предоставлении  компенсации  (об   отказе в

предоставлении компенсации) прошу уведомить следующим способом: _________

_________________________________________________________________________

            (лично, через организации почтовой связи, посредством

                             электронной почты)

     Компенсацию   прошу   направить   (указать   способ,     реквизиты и

наименование организации): ______________________________________________

                                 (на счет, открытый в банке или иной

                            кредитной организации, либо через организации

                                   федеральной почтовой связи или иные

                                 организации, осуществляющие доставку)

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений     подтверждаю. Об

ответственности     за     достоверность          представленных сведений

предупрежден(-а).

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

данные паспорта (или иного документа  удостоверяющего  личность)  и  иные

сведения, необходимые для определения права на предоставление компенсации

в рамках постановления  Правительства  Иркутской  области  от  9  февраля

2016 года N 60-пп "О предоставлении инвалидам, проживающим на  территории

Иркутской области, дополнительных мер социальной поддержки в соответствии

с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов".

     Обработка персональных данных осуществляется в целях  предоставления

компенсации.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания  в  течение  пяти

лет.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных   без моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" _____________ 20___ г.            _________________________________

          (дата)                               (подпись и расшифровка

                                                 подписи гражданина) ".