Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 7 октября 2024 года N 788-пп

"Приложение 3
к Положению о предоставлении
инвалидам, проживающим на
территории Иркутской области,
ежегодной денежной доплаты на
содержание и ветеринарное
обслуживание собак-проводников,
предоставленных в соответствии с
индивидуальными программами
реабилитации или абилитации инвалидов

                                  Заявление

                 о предоставлении ежегодной денежной доплаты

                 на содержание и ветеринарное обслуживание

              собаки-проводника, предоставленной в соответствии

                  с индивидуальной программой реабилитации

                           или абилитации инвалида

     В __________________________________________________________________

          (наименование государственного учреждения Иркутской области,

          подведомственного министерству социального развития, опеки и

            попечительства Иркутской области и включенного в перечень,

             утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя. отчество (при наличии) гражданина)

________________________________________________________________________,

                (день, месяц, год рождения и место рождения)

проживающего(-ей) по адресу: ____________________________________________

                                  (указывается полный почтовый адрес

                                         места жительства/места

                                           пребывания: почтовый

_________________________________________________________________________

           индекс, наименование региона, района, города, иного

           населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (паспорт, свидетельство о рождении, серия,

                        номер, кем и когда выдан(-о))

контактный телефон: _____________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

     В случае представления гражданина другим лицом _____________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина)

________________________________________________________________________,

                (день, месяц, год рождения и место рождения)

действующий(-ая) на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

    (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

                              (указывается полный почтовый адрес места

                                жительства/места пребывания: почтовый

_________________________________________________________________________

 индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

               улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность. ______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу  предоставить  ежегодную  денежную  доплату  на   содержание и

ветеринарное   обслуживание    собаки-проводника,       предоставленной в

соответствии с  индивидуальной  программой  реабилитации  или  абилитации

инвалида (далее - доплата).

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     О  принятии  решения  о  предоставлении   доплаты   (об   отказе   в

предоставлении доплаты) прошу уведомить следующим способом: _____________

_________________________________________________________________________

 (лично, через организации почтовой связи, посредством электронной почты)

     Доплату прошу направить (указать способ,  реквизиты  и  наименование

организации): ___________________________________________________________

              (на счет, открытый в банке или иной кредитной организации,

              либо через организации федеральной почтовой связи или иные

                       организации, осуществляющие доставку)

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений     подтверждаю. Об

ответственности     за     достоверность          представленных сведений

предупрежден(-а).

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

сведения о трудовой деятельности, данные паспорта  (или  иного  документа

удостоверяющего личность), сведения о  доходах  семьи  и  иные  сведения,

необходимые для определения права  на  предоставление  доплаты  в  рамках

постановления Правительства Иркутской  области  от  9  февраля  2016 года

N 60-пп "О предоставлении инвалидам, проживающим на территории  Иркутской

области,  дополнительных  мер  социальной  поддержки  в    соответствии с

индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов".

     Обработка персональных данных осуществляется в целях  предоставления

доплаты.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания  в  течение  пяти

лет.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных   без моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" _____________ 20___ г.            _________________________________

          (дата)                               (подпись и расшифровка

                                                 подписи гражданина) ".