Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 07.10.2024 N 847

                                                                    Форма

                                                      Главе администрации

                                                 _________________ района

                                                (поселка Новые Ляды)

                                                             города Перми

                                Заявление

     об определении границ части территории города Перми, на которой

              планируется реализация инициативного проекта

     1. Наименование инициативного проекта:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     2. Описание инициативного проекта:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     (указывается цель и мероприятия по реализации инициативного проекта)

     3. Сведения  о  предполагаемой  части  территории  города   Перми, в

границах которой планируется реализация инициативного проекта:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     4.  Адрес  электронной  почты  для  направления  решения,  принятого

территориальным органом администрации города Перми:

     ___________________________________________________________________.

     Сведения об инициаторе проекта:

Сведения об участниках инициативной группы*

N	Ф.И.О.	Контактный телефон	Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     согласны  на  обработку  персональных  данных,   представленных выше

администрации  __________________________  района  (поселка  Новые  Ляды)

города Перми, в соответствии с Федеральным законом  от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" в органе или должностным лицом  местного

самоуправления. Настоящее согласие действует  с  даты  его   подписания в

течение 5 лет **.

     ___________________________________________________________________.

     (председатель территориального общественного самоуправления***)

     контактный телефон:________________________________________________

     ________________ __________________________________________________

        (подпись)                          (Ф. И. О.)

     Дата

-----------------------------

     *  Заявление  подписывается  инициатором  проекта.  В    случае если

инициатором проекта является инициативная группа, заявление подписывается

всеми членами инициативной группы с указанием  фамилии,  имени,  отчества

(при наличии) члена инициативной группы, контактного телефона.

     ** Согласие на обработку персональных  данных  может  быть  отозвано

субъектом персональных данных на  основании  его  письменного  заявления,

поданного   в   указанный   орган   или   должностному      лицу местного

самоуправления.

     ***   В   случае   если   инициатором   проекта      являются органы

территориального общественного  самоуправления,  заявление  подписывается

руководителем органа территориального  общественного  самоуправления  или

его  представителем.  К  заявлению   прикладываются   копии   документов,

подтверждающие  избрание  гражданина  в  качестве   руководителя   органа

территориального общественного самоуправления (в  случае  если  заявление

подписано   представителем   руководителя,   действующим   на   основании

доверенности,   -   доверенность   на    осуществление    соответствующих

полномочий).