Приложение N 4. Заявление о включении жилого помещения (жилых помещений) в состав специализированного жилищного фонда

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по включению в состав
и исключению жилых помещений из состава
специализированного жилищного фонда Елабужского
муниципального района Республики Татарстан

Форма

В ___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

_____________________________________________

_____________________________________________

Заявление
о включении жилого помещения (жилых помещений) в состав специализированного жилищного фонда _______________________________ муниципального района Республики Татарстан

      ____________________________________ просит отнести жилое помещение

        наименование юридического лица

 (жилые помещения), расположенное (расположенные) по  адресу:  Республика

 Татарстан,  город  ___________,  улица  _______________,  дом  N ______,

 корпус   N (литер)   __________,   квартира/комната   (квартиры/комнаты)

 N _______, закрепленное (закрепленные) на праве оперативного  управления

 (хозяйственного ведения) за ____________________________________________

                                 наименование юридического лица

 на основании ___________________________, к:

      - служебному жилому помещению (служебным жилым помещениям);

      - жилому помещению (жилым помещениям) в общежитии.

Прилагаемые документы:

1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

3. _________________________________________________

4. _________________________________________________

Руководитель: _____________________/__________________/

Главный бухгалтер: ________________/__________________/

М.П.(при наличии печати)

Контактный телефон __________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (сканкопии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _______________.

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	личный кабинет Единого портала государственных и муниципальных услуг;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в Органе.

 ____________________       _____________________(______________________)

        (дата)                   (подпись)               (Ф.И.О.)