Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 8 октября 2024 г. N 4658

                                      Начальнику управления культуры

                                      администрации  г.  Хабаровска

Заявление
о предоставлении информации

от ________________________________________________________________,

   (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии)  заявителя

____________________________________________________________________

полностью либо руководителя юридического лица/уполномоченного лица),

____________________________________________________________________

 проживающего  по   адресу  (для  юридического   лица   указывается

____________________________________________________________________

              фактический адрес нахождения организации)

контактные реквизиты: ______________________________________________

____________________________________________________________________

              (телефон, адрес электронной почты, факс)

* Сведения о законном представителе,  не   являющимся   заявителем:

____________________________________________________________________

 (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии),  сведения о

                  документе удостоверяющем личность)

Прошу предоставить информацию:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование  объекта  культурного  наследия  регионального   или

 местного  значения,  находящихся  на территории городского  округа

                         "Город Хабаровск")

Прошу  принятое  решение  (информацию  или  уведомление об отказе в

предоставлении информации) нужное отметить - "V"):

+--+

+--+ выдать лично на руки*(1)

+--+

+--+ направить по почте

+--+

+--+ направить на электронный адрес

"______" __________ 20_____ г. "____________" ч. "____________" мин.

                  (дата и время подачи заявления)

Отметка о выдаче результата оказания услуги лично на руки:

Получено лично на руки _________________________ (дата)

_____________ (подпись)

____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

--------------------------------

*(1) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

* Заполняется в случае выдачи информации или уведомления об отказе в предоставлении информации законному представителю, не являющемуся заявителем.