Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 8 октября 2024 г. N 4658

В управление культуры администрации города Хабаровска

От _________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество указывается при

____________________________________________________________________

наличии) физического лица, ИНН, ОГРН для юридических и ИП), сведения

____________________________________________________________________

 о документе,  удостоверяющем личность, о документе, подтверждающем

____________________________________________________________________

 полномочия, адрес места нахождения  (для юридического лица), адрес

____________________________________________________________________

 места  жительства  (для физического лица), адрес электронной почты

____________________________________________________________________

         (при наличии), номер контактного телефона, факс)

* Сведения  о  законном  представителе,  не являющимся  заявителем:

____________________________________________________________________

 (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии),  сведения  о

               документе удостоверяющем личность)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения на территории городского округа "Город Хабаровск"

Прошу  согласовать  проект информационной надписи и  обозначения на

объекте культурного наследия  местного  (муниципального)  значения:

____________________________________________________________________

(наименование объекта культурного наследия местного (муниципального)

 значения, находящегося  на  территории  городского  округа  "Город

 Хабаровск" и включенного в Единый государственный реестр  объектов

 культурного  наследия  (памятников  истории  и  культуры)  народов

                         Российской Федерации)

Прошу принятое решение (письмо о согласовании проекта информационной

надписи и обозначения или письма об отказе в  согласовании  проекта

информационной надписи и обозначения) нужное отметить - "V"):

+--+

+--+ выдать лично на руки*(1)

+--+

+--+ направить по почте

+--+

+--+ направить на электронный адрес

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Согласование проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения на территории городского округа "Город Хабаровск".

Приложения:

1.

2.

3.

4.

5.

___________________________ Подпись заявителя		"____" _______________ 20__ г. Дата составления заявления
___________________________ Подпись работника управления		"____" _______________ 20__ г. Дата регистрации заявления

Отметка о выдаче результат оказания услуги лично на руки:

Получено лично на руки _________________________ (дата)

_____________ (подпись)

____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

--------------------------------

*(1) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

* Заполняется в случае выдачи письма о согласовании проекта информационной надписи и обозначения или письма об отказе в согласовании проекта информационной надписи и обозначения, законному представителю, не являющемуся заявителем.