Приложение А3-7
Практические аспекты применения диуретиков у пациентов с ХСНнФВ
Алгоритм назначения диуретической терапии:
перед назначением необходим контроль уровня калия и креатинина крови;
петлевые диуретики фуросемид** и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида**, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС;
торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН;
терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,75 - 1,0 кг ежедневно;
цель терапии - полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у пациента с ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких); при лечении пациента с ХСН необходимо стремиться достичь состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться умеренное бессимптомное снижение функции почек;
при достижении компенсации рекомендован прием минимально эффективной фиксированной дозы диуретиков. Тем не менее, доза может быть изменена в любое время на основании результатов изменения массы тела при регулярном взвешивании пациента;
при появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы или перевод на внутривенное введение диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата;
снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВП;
одновременное применение с диуретиками иАПФ и особенно антагонистов альдостерона предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев;
контроль электролитов, креатинина и мочевины крови через 1 - 2 недели после инициации терапии или изменения дозы.
Противопоказания к назначению:
не показаны пациентам, у которых никогда не было симптомов и признаков венозного застоя;
аллергические и другие известные неблагоприятные реакции.
Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:
гипокалиемия, калий <3,5 ммоль/л, может ухудшаться на фоне применения диуретической терапии;
значимая почечная дисфункция при креатинине 221 ммкмоль/л или СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2, которая может ухудшаться на фоне проводимой диуретической терапии или отсутствовать диуретический эффект на проводимую терапию (особенно тиазидными диуретиками);
симптомная или тяжелая асимптомная гипотония, САД <90 мм рт. ст., которая может ухудшаться из-за гиповолемии, вызванной диуретиками.
Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:
Комбинация с валсартаном/сакубитрилом**, иАПФ, АРА увеличивает риск гипотонии;
Комбинация петлевых диуретиков с тиазидными увеличивает риск гипотонии, гипокалиемии и гиповолемии и нарушения функции почек;
НПВП - ослабление диуретического эффекта.
Возможные проблемы, связанные с терапией диуретиками:
Гипотония:
Снижение дозы диуретика, если отсутствуют симптомы и признаки венозного застоя;
Оценить необходимость в приеме нитратов, антагонистов кальциевых каналов и других вазодилататоров;
Если гипотония сохраняется - обратиться к кардиологу.
Гипокалиемия и гипомагниемия:
Повышение дозы валсартана+сакубитрила**, иАПФ, АРА;
Добавить антагонисты альдостерона;
Коррекция электролитных нарушений препаратами калия и магния.
Гипонатриемия (натрий <135 ммоль/л):
При развитии гипонатриемии на фоне чрезмерного диуретического эффекта - исключить прием тиазидного диуретика/ уменьшить дозу петлевого диуретика/ прекращение диуретической терапии;
При развитии гипонатриемии на фоне перегрузки объемом - ограничение потребления жидкости до 800 - 1000 мл, рассмотреть возможность увеличения петлевых диуретиков, инотропная поддержка, возможна ультрафильтрация.
При уровне натрия <124 ммоль/л и развитии симптомов гипонатриемии (судороги, оглушение, делирий) рассмотреть вопрос о проведении терапии гипертоническим солевым раствором.
Гиперурикемия / подагра:
Рассмотреть назначение аллопуринола**, исключая период обострения подагры;
Во время острого приступа подагры - назначение колхицина;
Избегать назначение НПВП.
Гиповолемия, дегидратация:
Оценить наличие явлений застоя;
Возможное уменьшение дозы.
Недостаточный диуретический эффект / рефрактерность к диуретической терапии:
оценить приверженность к проводимой терапии диуретиками и соблюдению водно-солевого режима;
повысить дозу диуретиков;
возможно перевести пациента с фуросемида** на торасемид;
добавить или увеличить дозу антагонистов альдостерона;
использовать комбинацию петлевых и тиазидных диуретиков;
использовать петлевые диуретики дважды в день или более раз, прием строго натощак;
рассмотреть инфузию фуросемида**;
рассмотреть возможность ультрафильтрации крови;
добавление к терапии диуретиками ацетазоламида**.
Ухудшение функции почек: необходимо дифференцировать развитие гипотонии и нарушения функции почек при чрезмерном использовании диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотония и развитие азотемии обусловлено гиповолемией, что потенцируется сопутствующей терапией иАПФ и 
-АБ. Регресс симптомов происходит после временной отмены и последующего уменьшения поддерживающей дозы диуретиков.
Контроль гидробаланса, избегать гиповолемии и дегидратации;
Избегать одновременного назначения других нефротоксичных препаратов (НПВП, триметаприм);
Прервать прием антагонистов альдостерона;
Отменить прием тиазидных диуретиков в случае их комбинации с петлевым диуретиком;
Заменить прием тиазидного диуретика петлевым;
Возможное снижение дозы валсартана/ сакубитрила**/ иАПФ/ АРА;
Возможно проведение гемодиализа.
