Приложение А3-3
Практические аспекты применения иАПФ у пациентов с ХСНнФВ
Алгоритм назначения иАПФ:
начало терапии иАПФ рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 85 мм рт. ст.;
начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
всегда стремиться к достижению целевой дозы или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;
контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий) через 1 - 2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы; дальнейшее мониторирование биохимического анализа крови 1 раз в 4 месяца;
необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии;
прекращение терапии иАПФ по каким-либо причинам может привести к ухудшению клинического состояния пациента, что требует отдельного обсуждения с кардиологом.
Противопоказания к назначению:
ангионевротический отек в анамнезе;
сухой кашель и аллергические реакции;
ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
беременность.
Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:
значимая гиперкалиемия (калий >5,0 ммоль/л);
значимые нарушения функции почек (уровень креатинина >221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл) или СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2;
симптомная или выраженная бессимптомная артериальная гипотония (САД <90 мм рт. ст.).
Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:
калийсберегающие диуретики;
антагонисты альдостерона (спиронолактон**, эплеренон);
АРА;
НПВП;
сульфометоксазол+триметоприм**;
заменители поваренной соли с высоким содержанием калия;
ингибиторы ренина.
Вероятные проблемы и варианты их решения:
Бессимптомная гипотония:
Обычно не требует изменений в терапии.
Симптомная гипотония:
при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД часто проходит самостоятельно, что требует проведения разъяснительной беседы с пациентом;
при сохраняющихся симптомах следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;
при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.
Кашель:
кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);
если вы уверены, что кашель связан именно с назначением иАПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на валсартан/сакубитрил** или АРА.
Ухудшение функции почек:
после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови, однако, если эти изменения незначимые и бессимптомные, - нет необходимости вносить изменения в терапию;
после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50 % выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0 мг/дл) или снижения СКФ до 25 мл/мин/1,73 м 2;
также допустимо увеличение калия до уровня 
5,5 ммоль/л;
если после начала терапии иАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; при отсутствии признаков гиперволемии необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы петлевых диуретиков; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, рамиприл**;
при неэффективности предыдущих мероприятий уменьшить дозу иАПФ в 2 раза с последующим контролем креатинина и калия через 2 недели; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов альдостерона (консультация специалиста-кардиолога);
при увеличении концентрации калия >5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/д) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73 м 2 следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог);
необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.
