Приложение А3-4
Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСНнФВ
Алгоритм назначения:
начинать необходимо всегда с низких доз;
титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
всегда стремиться к достижению целевой дозы или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
назначение самых малых доз 
-АБ всегда лучше, нежели отсутствие терапии -АБ в принципе;
необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, клиническое состояние (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела);
рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента - в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения пациентом исходных показателей массы тела;
Противопоказания абсолютные:
симптомная брадикардия (ЧСС <50 уд/мин);
симптомная гипотония (САД <85 мм рт. ст.);
атриовентрикулярная блокада II и более степени;
тяжелый облитерирующий атеросклероз;
аллергические и другие известные неблагоприятные реакции, связанные с препаратом.
Противопоказания:
Тяжелая форма бронхиальной астмы. Возможно назначение кардиоселективных -АБ при нетяжелых формах бронхиальной астмы с оценкой риска/пользы под тщательным контролем, при необходимости консультация пульмонолога. ХОБЛ не является противопоказанием для назначения -АБ.
Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:
Тяжелая ХСН (IV ФК).
Ухудшение симптомов ХСН в настоящее время или в течение 4 предыдущих недель (например, госпитализация по поводу нарастания симптомов ХСН).
Нарушение проводимости или наличие брадикардии <60 уд/мин.
Гипотония (бессимптомная)/низкое АД (САД <90 мм рт. ст.).
Наличие симптомов декомпенсации: сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков - в этом случае назначение -АБ не рекомендовано, но продолжение терапии целесообразно (если -АБ уже были назначены ранее), при необходимости, в уменьшенной дозе. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии -АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара.
Комбинации с лекарственными препаратами, требующие особой осторожности:
верапамил**/дилтиазем (прием этих препаратов должен быть прекращен);
дигоксин**, амиодарон**, ивабрадин**;
Когда можно начинать терапию -АБ:
у всех пациентов стабильной ХСН (решение о возможности назначения -АБ пациентам с тяжелой ХСН IV ФК принимается специалистом-кардиологом);
назначение терапии -АБ не рекомендуется у нестабильных пациентов с декомпенсированной ХСН.
Меры предосторожности:
Нарастание симптомов/признаков ХСН (например, усиление одышки, усталости, отеков, увеличение веса):
при нарастании признаков застоя жидкости необходимо увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить дозу -АБ (при неэффективности увеличения дозы диуретика);
при серьезном ухудшении симптомов ХСН после начала терапии необходимо вдвое уменьшить дозу -АБ или прекратить прием (только в случае крайней необходимости); требуется консультация специалиста-кардиолога;
При выраженной слабости:
вдвое уменьшить дозу -АБ (в случае крайней необходимости - требуется редко);
Брадикардия:
при ЧСС <50 уд./мин и ухудшении симптомов ХСН рекомендовано вдвое сократить дозу -АБ. При наличии выраженного ухудшения возможна полная отмена препарата (требуется редко);
обязательна регистрация ЭКГ для исключения развития блокад и нарушений проводимости сердца;
необходимо решить вопрос о целесообразности применения других лекарственных препаратов, способных так же влиять на ЧСС, например, дигоксина**, ивабрадина**, амиодарона**;
обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.
Бессимптомная гипотония:
Как правило, не требует никаких изменений в терапии.
Симптомная гипотония:
оценить (прекратить или уменьшить) необходимость приема органических нитратов, антагонистов кальциевых каналов и других вазодилататоров;
при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
если эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.
Примечания: -АБ не следует отменять внезапно без крайней необходимости (есть риск развития синдрома "рикошета", усиления ишемии/развития ИМ, аритмии) - в этой связи консультацию специалиста желательно провести до прекращения лечения.
