Приложение А3-2
Практические аспекты применения валсартана+сакубитрила** у пациентов с ХСНнФВ
Алгоритм назначения
начало терапии рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 90 мм рт. ст.;
у пациентов, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, назначение возможно после стабилизации состояния и уменьшения застойных явлений; назначение должно быть выполнено до выписки пациента из стационара;
перед назначением необходим контроль уровня калия и креатинина крови;
начало терапии должно осуществляться с малых доз;
стартовая доза может быть снижена до 24/26 мг 2 раза в день у пациентов с САД 100 - 110 мм рт. ст., не принимавших ранее иАПФ/АРА, СКФ 30 - 60 мл/мин/1.73 м 2;
титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
всегда стремиться к достижению целевой дозы или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий) через 1 - 2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы; дальнейшее мониторирование биохимического анализа крови 1 раз в 4 месяца;
необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии;
прекращение терапии валсартаном/сакубитрилом*** по каким-либо причинам может привести к ухудшению клинического состояния пациента, что требует отдельного обсуждения с кардиологом.
Противопоказания к назначению:
ангионевротический отек в анамнезе;
ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
беременность и грудное вскармливание;
СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2;
симптомная гипотония или САД <90 мм рт. ст.;
аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата;
Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:
значимая гиперкалиемия (калий >5,0 ммоль/л);
назначение препарата не менее чем через 36 часов от момента отмены иАПФ ввиду опасности развития ангионевротического отека;
Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:
калийсберегающие диуретики;
антагонисты альдостерона (спиронолактон**, эплеренон);
НПВП (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты);
сульфометоксазол+триметоприм**;
заменители поваренной соли с высоким содержанием калия;
ингибиторы ренина.
Вероятные проблемы и варианты их решения:
Бессимптомная гипотония:
Обычно не требует изменений в терапии.
Симптомная гипотония:
при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД часто проходит самостоятельно, что требует проведения разъяснительной беседы с пациентом;
при сохраняющихся симптомах следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров;
при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.
Кашель:
кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и валсартана/сакубитрила**, а также может являться симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);
если вы уверены, что кашель связан именно с назначением валсартана/сакубитрила** (кашель прекращается при отмене препарата и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях валсартан/сакубитрил** должен быть заменен на АРА.
Ухудшение функции почек:
после начала терапии возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови, однако, если эти изменения незначимые и бессимптомные, - нет необходимости вносить изменения в терапию;
при увеличении концентрации калия до уровня 5,5 ммоль/л и снижении СКФ до 30 мл/мин/1,73 м 2 необходимо уменьшение дозы препарата в 2 раза;
если после начала терапии наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; при отсутствии признаков гиперволемии необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы петлевых диуретиков, особенно это касается пациентов, находящихся на терапии дапаглифлозином** или эмпаглифлозином**;
при неэффективности предыдущих мероприятий уменьшить дозу препарата в 2 раза с последующим контролем креатинина и калия крови через 2 недели; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов альдостерона (консультация специалиста-кардиолога);
при увеличении уровня калия >6,0 ммоль/л и дальнейшем снижении СКФ следует прекратить прием препарата и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог);
продолжить мониторирование калия и креатинина крови до их стабилизации.
