Приложение А3-8
Практические аспекты применения АРА у пациентов с ХСНнФВ
Алгоритм назначения:
начинать терапию с низких доз;
увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели;
титровать до целевой дозы или максимально переносимой;
всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы АРА, нежели не назначить в принципе;
необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, калий);
биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1 - 2 недели после начала подбора дозы АРА и спустя 1 - 2 недели после завершения титрования дозы;
препарат лозартан** не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.
Противопоказания:
Двухсторонний стеноз почечных артерий.
Известная непереносимость АРА.
Беременность и кормление грудью.
Применение с осторожностью/ консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:
Наклонность к развитию гиперкалиемии (калий >5,0 ммоль/л).
Выраженное нарушение функции почек (креатинин >221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл).
Симптомная или тяжелая бессимптомная гипотония.
Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:
Добавки калия/калийсберегающие диуретики, антагонисты альдостерона (спиронолактон**, эплеренон), иАПФ, НПВП.
Возможные проблемы и варианты их решения:
Бессимптомная гипотония. Обычно не требует изменений в терапии.
Симптомная гипотония:
при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров;
при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.
Ухудшение функции почек:
после начала терапии АРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови, однако если эти изменения не превышают указанных ниже значений и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;
после начала терапии АРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50 % выше исходных значений, или до 266 мкмоль/л (3,0 мг/дл) или снижение СКФ до 25 мл/мин/1,73 м 2.
также допустимо увеличение калия 
5,5 ммоль/л.
если после начала терапии АРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающих диуретиков; уменьшить дозу АРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/ отмене антагонистов альдостерона (консультация специалиста-кардиолога);
повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1 - 2 недель;
при увеличении концентрации калия >5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) или снижении СКФ <20 мл/мин/1,73 м 2 следует прекратить прием АРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).
Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.
