Приложение 5. Заявление о предоставлении компенсации в связи с фактом превышения установленного предельного индекса изменения размера вносимой гражданами платы за оплату твёрдого топлива в целях печного отопления за жилое помещение

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Дополнительная мера социальной
поддержки в целях соблюдения предельных
максимальных цен на оплату угля, дров
в целях печного отопления и предельного
индекса платы граждан за коммунальные
услуги на территории муниципального
образования город Бийск"

                                МКУ "Управление по работе

                                с населением Администрации города

                                Бийска"

                                Фамилия ____________________________

                                Имя ________________________________

                                Отчество ___________________________

                                Дата рождения_______________________

                                Документ, подтверждающий регистрацию

                                в  системе индивидуального (персони-

                                фицированного) учета _______________

                                ИНН ________________________________

                                тел.________________________________

Заявление N_____

В  соответствии  с  постановлением  Администрации  города  Бийска от

30.06.2022 N 1406 прошу предоставить Компенсацию в  связи  с  фактом

превышения   установленного  предельного  индекса  изменения размера

вносимой гражданами платы за оплату твёрдого топлива в целях печного

отопления за жилое помещение, расположенное по адресу:

г. Бийск, _________________________________________________________.

Прошу предоставить мне компенсацию на оплату твёрдого топлива (угля,

дров) в целях печного отопления, потребляемого в жилом помещении

общей площадью _____________ кв. м. Количество совместно проживающих

граждан _____ человек.

По адресу: г. Бийск, _______________________________________________

тип отопления жилого помещения _____________________________________

    (Печное, с использованием угля и дров на растопку, печное с

                          использованием дров)

Денежную  компенсацию  прошу   выплачивать  путем    зачисления   на

банковский счёт, открытый в кредитной организации: _________________

ИНН/КПП банка _______________________; БИК банка __________________,

ФИО получателя _____________________________________________________

ИНН получателя ____________________________________________________,

Расчётный счёт _____________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия     документа,    удостоверяющего     личность    заявителя

(уполномоченного лица) на ____ л.;

2. копия  документа,  подтверждающего  право собственности (договора

найма) на жилое помещение на _____ л.;

3. копия  документа,   подтверждающего    регистрацию   в    системе

индивидуального (персонифицированного) учета на ____ л.;

4. копия  свидетельства  о  постановке  на  учет налогоплательщика в

налоговом органе на ____ л.;

5. реквизиты банковского счета в кредитной организации для получения

компенсации - на ___ л.

6. платёжные   документы,    подтверждающие  факт  оплаты за твёрдое

топливо, с детализацией его цены и объёма ________________ на ___ л.

                                      (наименование документа)

Обязуюсь  в  течение  10  дней известить МКУ "Управление по работе с

населением  Администрации  города  Бийска"  об утрате (приобретении)

права собственности (пользования) жилым помещением, изменении данных

лицевых счетов в  кредитных  организациях,  изменении лицевых счетов

жилого  помещения,   окончании   срока   регистрации  на  территории

г. Бийск.

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с  требованиями  Федерального  закона   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных".  Персональные  данные   предоставляются   для

обработки  с  целью предоставления денежной компенсации.

Согласие  на  обработку  персональных   данных  действует   с   даты

настоящего согласия в течение всего  срока  предоставления  денежной

компенсации и в течение пяти лет  после  прекращения  предоставления

денежной компенсации.

Согласие на  обработку  персональных  данных  может быть отозвано на

основании письменного заявления в  произвольной  форме, что является

основанием для прекращения денежной компенсации.

По  истечении  срока  действия согласия персональные данные подлежат

уничтожению.

Выражаю  согласие  на  информирование по номеру телефона, указанному

в настоящем заявлении,  в  соответствии  с требованиями Федерального

закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

Документы ___________________ принял _______________________________

           (Ф.И.О. заявителя)        (Ф.И.О., должность специалиста)

"__" ___________ ______ г.

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Документы, на компенсацию за оплату твёрдого топлива в целях печного

отопления за жилое помещение от гражданина _________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество)

принял    специалист   МКУ  "Управление   по  работе   с  населением

Администрации города Бийска" _______________     ___________________

                                 (Подпись)          (Расшифровка)

Дата приёма заявления "__" _____ __ год. Регистрационный номер _____