Приложение N 3. Регистрационный лист участников публичных слушаний

Приложение N 3
к положению об организации и
проведении публичных слушаний
на территории Сысертского
городского округа

                                                                    Форма

          Регистрационный лист участников публичных слушаний

по проекту: _____________________________________________________

Дата проведения: "__"__________ 20__ года. Место проведения: ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (наименование юридического лица)	Дата рождения (основной государственный регистрационный номер для юридического лица)	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Место жительства (место нахождения и адрес для юридического лица)	Согласие на обработку персональных данных	Подпись
1.					Даю согласие организатору (комиссии), ответственному за организацию и проведение публичных слушаний (адрес места проведения публичных слушаний: __________), на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта _____________________________________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства, данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение публичных слушаний.
2.
...

                            ___________   ______________________

(должность представителя     (подпись)     (инициалы и фамилия)

 организатора проведения

  публичных слушаний)