Приложение N 2. Журнал учета посетителей экспозиции проекта

Приложение N 2
к положению об организации и
проведении публичных слушаний,
общественных обсуждений по
вопросам градостроительной
деятельности на территории
Сысертского городского округа

                                                                    Форма

             Журнал учета посетителей экспозиции проекта

по проекту ______________________________________________________________

Время проведения: с "__"________ 20____ года до "__"________ 20____ года.

Место проведения: _______________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (последнее - при наличии)	Дата рождения	Паспортные данные	Место жительства	Дата	Предложения и замечания (с приложением документов, идентифицирующих участника)
			В случае обращения от имени юридического лица - основной государственный регистрационный номер	В случае обращения от имени юридического лица - место нахождения и адрес
	В случае обращения от имени юридического лица - наименование юр. лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии) представителя
1	2	3	4	5	6	7
Даю согласие организатору (комиссии), ответственному за организацию и проведение публичных слушаний в Сысертском городском округе, на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в общественных обсуждениях по проекту ___________________________________________________________________________________________________ Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства, данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение публичных слушаний.
							(подпись)

__________________________   ___________    ______________________

 (должность представителя     (подпись)      (инициалы и фамилия)

 организатора  проведения

 общественных обсуждений)