Приложение. Заявление инвалида (его законного или уполномоченного представителя) о предоставлении, возобновлении предоставления или прекращении сопровождения при оказании услуг в рамках комплексной реабилитации и абилитации инвалидов

Приложение
к порядку предоставления при
необходимости инвалидам, нуждающимся в
постоянной или частичной посторонней
помощи, в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации и абилитации
инвалида сопровождения при оказании услуг
в рамках комплексной реабилитации и
абилитации инвалидов, утвержденному
приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 18 июля 2024 г. N 363н

(рекомендуемый образец)

                        В _______________________________________________

                           (полное наименование федерального учреждения

                         медико-социальной экспертизы (далее - учреждение

                        МСЭ), территориального органа Фонда пенсионного и

                          социального страхования Российской Федерации в

                               субъектах Российской Федерации (далее -

                         территориальный орган Фонда), реабилитационной

                       организации, осуществляющей деятельность по одному

                         или нескольким основным направлениям комплексной

                           реабилитации и абилитации инвалидов (далее -

                        реабилитационная организация), в которую подается

                                            заявление)

                       от _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                       Статус заявителя__________________________________

                                    (инвалид, законный или уполномоченный

                                           представитель инвалида)

                                  Заявление

1. Прошу:

+-+ предоставить сопровождение при оказании услуг  в  рамках  комплексной

+-+ реабилитации  и  абилитации  инвалидов  в   соответствии   с   частью

четырнадцатой статьи 9 Федерального закона от 24 ноября 1995 г.  N 181-ФЗ

"О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" в реабилитационной

организации

+-+ прекратить    предоставление    сопровождения:    учреждением    МСЭ,

+-+ территориальным органом Фонда, реабилитационной организацией  (нужное

подчеркнуть)

+-+ возобновить   предоставление    сопровождения:    учреждением    МСЭ,

+-+ территориальным органом Фонда, реабилитационной организацией  (нужное

подчеркнуть)

2. Сведения об инвалиде:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Инвалидность (нужное указать):

+-+ первая группа  +-+ вторая группа  +-+ третья группа

+-+                +-+                +-+

+-+ категория "ребенок-инвалид"

+-+

причина инвалидности: ___________________________________________________

дата  установления  группы  инвалидности,   категории   "ребенок-инвалид"

(нужное указать):

число ____ месяц ____ год ____

группа   инвалидности,   категория   "ребенок-инвалид"   (нужное указать)

установлена на срок до: _________________________________________________

         (указывается число, месяц, год либо делается запись "бессрочно")

Сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического

проживания (нужное указать) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование

         органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

Контактный номер телефона (при наличии):

домашний ________________________________________________________________

мобильный _______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

3. Сведения  о  законном  или   уполномоченном   представителе   инвалида

(при наличии):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий  полномочия   законного   или   уполномоченного

представителя инвалида __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Сведения  о  месте  жительства  (месте  пребывания,  месте   фактического

проживания (нужное указать) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

        населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ,   удостоверяющий   личность   законного   или   уполномоченного

представителя инвалида __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование

          органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   законного    или

уполномоченного представителя инвалида __________________________________

Контактный номер телефона (при наличии):

домашний ________________________________________________________________

мобильный _______________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

+-+ Подтверждаю согласие на обработку персональных данных  инвалида  (его

+-+ законного  или  уполномоченного  представителя)  (указать  нужное)  в

порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ

"О персональных данных", указанных  в  настоящем  заявлении,  в  целях  и

объеме, необходимом для предоставления сопровождения.

________________________  ___________________  __________________________

Дата (число, месяц, год)  (подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)