Приложение N 1. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление ежегодной денежной
выплаты лицам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                        в который подается заявление)

                                Заявление

    об установлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным

               нагрудным знаком "Почетный донор России"

     Я__________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, либо

         законного представителя, либо представителя по доверенности)

в отношении______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

                   при подаче заявления законным представителем,

                         либо представителем по доверенности)

прошу установить ежегодную денежную  выплату,  предусмотренную   частью 1

статьи 23 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и

ее компонентов".

     Дата рождения "____" "_____________" ______г.;

     (лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

     СНИЛС______________________________________________________________;

     Паспорт: серия________N ______________Дата выдачи "____" "_________"

________г.;

     выдан______________________________________________________________:

     код подразделения__________________________________________________;

     номер  записи  федерального  регистра  сведений  о    населении (при

наличии)_________________________________________________________________

             (лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

     Сведения об удостоверении лица, имеющего право на ежегодную денежную

выплату, о награждении нагрудным  знаком  "Почетный  донор   России", или

"Почетный  донор  СССР",  или  удостоверении  "Почетный  донор   Донецкой

Народной Республики", "Почетный  донор  Луганской  Народной  Республики",

"Почетный донор Украины"_________________________________________________

                     (вид документа, дата и номер приказа о награждении)

     Адрес  места  жительства  (места  пребывания,   места   фактического

проживания, если  отсутствует  регистрация  по  месту  жительства,  месту

пребывания) - ___________________________________________________________

                 (почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица,

                 номера дома, корпуса, квартиры лица, имеющего право на

                                 ежегодную денежную выплату)

     Контактный номер телефона__________________________________________;

     Адрес электронной почты (при наличии)______________________________;

     Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):

     - через организацию почтовой связи на адрес:________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, город, иной населенный пункт улица, номера дома,

                          корпуса, квартиры)

     - перечислением на личный счет лица,  имеющего  право  на  ежегодную

денежную выплату, открытый в кредитной организации;

     номер лицевого счета_______________________________________________;

     наименование банка_________________________________________________;

     БИК________________________________________________________________.

     Решение об установлении ежегодной денежной выплаты прошу направить

(не направлять) (нужное подчеркнуть)

     почтовым направлением на адрес:____________________________________;

     по электронной почте;

     в  форме  электронного  документа  в  личном  кабинете   федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)".

     Сведения   о   документе,   подтверждающем   полномочия    законного

представителя либо представителя по доверенности_________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются в случае подачи заявления законным представителем или

                  представителем по доверенности)

     СНИЛС______________________________________________________________;

     Паспорт: серия _________N ____________ Дата выдачи "____" "________"

_________г.;

выдан __________________________________________________________________;

     код подразделения__________________________________________________;

             (законного представителя или представителя по доверенности)

     Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны,

"____" "_____________" ______г.

_______________________________________________     _____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)          (подпись)

     Настоящим  заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Жовлева, 6,  и  уполномоченному  государственному  учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области и расположенному по адресу: _____________________________,

на обработку содержащихся   в  нем  персональных  данных,   т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"____" "_____________" 20___г.                      _____________________

                                                          (подпись)

К заявлению прилагаются:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "____" "_____________" 20___г.

Подпись специалиста_______________