Приложение N 4. Заявление о предоставлении в собственность бесплатно земельный участок для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
находящегося в государственной или
муниципальной собственности гражданину
или юридическому лицу, в собственность бесплатно"

N заявления 1		______________________________________
		Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Код подразделения

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя ²

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок площадью

______________________ с кадастровым номером _________________________

из земель ____________________________________________________________

(категория земель)

местоположением ______________________________________________________

______________________________________________________________________

для использования в целях: ___________________________________________

______________________________________________________________________

Категория заявителя: _________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________	_________________________
Дата	Подпись/ФИО

______________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

ходатайство и приложенные к нему документы от гр.

_____________________________________________

(указать Ф.И.О.)

на предоставление муниципальной услуги по предоставлению земельного участка, находящегося в муниципальной собственности ,в собственность бесплатно, принял специалист:

_____________________	_____________________
(подпись)	(расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N		Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

______________________________

¹Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

²Заголовок зависит от типа заявителя