Приложение N 1. Заявка на получение гранта в форме субсидий из бюджета Белгородской области на издание произведений писателей Белгородской области

Приложение N 1

к Порядку предоставления гранта

в форме субсидий из бюджета

Белгородской области на издание

произведений писателей

Белгородской области

Форма

                                 Заявка                                  

   на получение гранта в форме субсидий из бюджета Белгородской области

          на издание произведений писателей Белгородской области         

     1. Ф.И.О. автора произведения (полностью).

     2. Дата рождения (ДД.ММ.ГГ.).

     3.    Название    произведения,    представленного    к   отбору  на

предоставление  грантов в форме субсидий из бюджета Белгородской области,

связанного   с  изданием  произведений  писателей  Белгородской  области,

способствующих    сохранению    и    укреплению  традиционных  российских

духовно-нравственных ценностей.

     4. Контактные данные: _____________________________________________,

                                      (адрес местожительства)

________________________________________________________________________,

                           (адрес регистрации)

________________________________________________________________________,

                            (телефон; e-mail)

     5. Технические  характеристики  издания  (формат, тираж,  внутренний

блок  (количество  страниц;  вид  бумаги;  исполнение:  полноцветное  или

черно-белое, двустороннее или одностороннее), переплет, форзац, обложка).

     6. Краткая  аннотация  издания,  включающая  целевое  и читательское

назначение.

     7. Смета расходов на выпуск книги.

     Заявитель сообщает, что:

     осведомлен(-а)  о  том, что несет ответственность за достоверность и

подлинность  представленных  в министерство культуры Белгородской области

документов  и  сведений  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации,  и  дает  письменное  согласие на обработку своих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных";

     дает  согласие  на осуществление министерством культуры Белгородской

области проверки соблюдения _____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

     условий  и  порядка  предоставления  гранта,  в  том  числе  в части

достижения  результата  предоставления  гранта, а также проверки органами

государственного    финансового    контроля    Белгородской    области  в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации;

     обязуется  не  приобретать  за счет полученных из областного бюджета

средств  иностранную  валюту,  за  исключением операций, осуществляемых в

соответствии   с  валютным  законодательством  Российской  Федерации  при

закупке  (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и

комплектующих изделий.

К заявке прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

__________________________________     __________________________________

              (подпись)                      (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ____________ 20___ года