Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4

к Порядку предоставления гранта

в форме субсидий из бюджета

Белгородской области на издание

произведений писателей

Белгородской области

                                 СОГЛАСИЕ                                

         на обработку персональных данных, разрешенных субъектом         

                 персональных данных для распространения                 

     Я, субъект персональных данных _____________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество при наличии)

проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу:

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

действующего(-ей) на основании __________________________________________

                               (наименование документа, подтверждающего

                               полномочия представителя, и его реквизиты)

руководствуясь  статьей  10.1  Федерального   закона   от  27  июля  2006

года    N 152-ФЗ    "О   персональных  данных",  заявляю  о  согласии  на

распространение  подлежащих  обработке  персональных  данных Оператором -

министерством    культуры    Белгородской   области  с  целью  размещения

информации на официальном сайте (http://belkult.ru) в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение на распространение (да/нет)	Условия и запреты
Общие	фамилия
	имя
	отчество
	год рождения
Биометрические	фотоизображение
	видеоизображение
	голос

     Настоящее   согласие   действует   до  отзыва   согласия   субъектом

персональных данных.

     Субъект персональных данных

__________________________________     __________________________________

              (подпись)                            (Ф.И.О.)

Контактная информация:

_________________________________________________________________________

          (контактный телефон/электронная почта/почтовый адрес)

"__" _________ 20__ года