Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                                                                    Форма

                               Администрация ____________________________

                                (наименование муниципального образования)

                               __________________________________________

                                   сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                   отчество (последнее - при наличии)

                                  физического лица; полное наименование

                                           юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя, - для физического

                                   лица; ИНН, ОГРН - для юридического

                                               лица, ИП)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (адрес места регистрации, места жительства

                                  - для физического лица; адрес места

                                  нахождения - для юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (номер телефона, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   сведения о представителе заявителя

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                      наличии), реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность, номер телефона)

                                Заявление

               о выдаче дубликата документа, ранее выданного

             по результатам предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                            указать реквизиты документа, ранее выданного

                       по результатам предоставления муниципальной услуги

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу

Дата подачи: "__" _____________ 20__ г.      Подпись: ___________________