Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                                                                    Форма

                              Председателю Комиссии по подготовке проекта

                              Правил землепользования и застройки города

                              Рассказово ________________________________

                                  (указать полное наименование комиссии)

                               __________________________________________

                                   сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                   отчество (последнее - при наличии)

                                  физического лица; полное наименование

                                           юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя, - для физического

                                   лица; ИНН, ОГРН - для юридического

                                               лица, ИП)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (адрес места регистрации, места жительства

                                  - для физического лица; адрес места

                                  нахождения - для юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (номер телефона, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   сведения о представителе заявителя

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                      наличии), реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность, номер телефона)

                                Заявление

           о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

       параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта

                      капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров разрешенного строительства/реконструкции (ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                         (указать наименование объекта)

в  части  (указываются заявляемые на отклонение   предельные    параметры

разрешенного строительства (реконструкции):

     а) минимальных отступов от границ земельного участка ______________;

     б)  количества надземных этажей (предельной высоты здания, строения,

сооружения) ____________________________________________________________;

     в) процента застройки в границах земельного участка _______________;

     г) иных показателей, установленных градостроительным регламентом __;

                         1. Сведения о земельном участке:

     1.1. вид разрешенного использования ________________________________

     1.2. площадь земельного участка ____________________________ кв. м.;

     1.3. вид права, на котором используется земельный участок __________

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.4. ограничения использования и обременения земельного участка: ___

     1.5.    реквизиты   документа,  удостоверяющего  право,  на  котором

заявитель использует земельный участок: ________________________________;

                          (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.6. кадастровый номер ____________________________________________;

     1.7. адрес ________________________________________________________.

                           (почтовый индекс, область, город, улица, дом)

     1.8.  реквизиты  градостроительного  плана  земельного  участка (при

наличии) ________________________________________________________________

            2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. кадастровый номер ____________________________________________;

     2.2. назначение ___________________________________________________;

     2.3. площадь ______________________________________________________;

     2.4. этажность ____________________________________________________;

     2.5. реквизиты  документа,   удостоверяющего   право,   на   котором

заявитель использует объект капитального строительства: ________________;

                          (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

       3. Основания для обращения за муниципальной услугой:

     3.1.      конфигурация,    инженерно-геологические    характеристики

неблагоприятны для застройки;

     3.2.      размер    земельного    участка    меньше    установленных

градостроительным регламентом минимальных размеров земельных участков;

     3.3. иные характеристики неблагоприятны для застройки

     3.4.    однократное   изменение  одного  или  нескольких  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального  строительства,  установленных градостроительным регламентом

для конкретной территориальной зоны, не более чем на 10 процентов.

       4. Невозможность осуществления строительства в соответствии с

    установленными предельными  параметрами разрешенного строительства,

                     реконструкции подтверждается:

_________________________________________________________________________

      (указать обоснование и подтверждающие документы (при наличии).

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Выдать в многофункциональном центре
	Направить почтовым отправлением по адресу
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

     Об    обязанности    нести   расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

отклонение        от        предельных        параметров     разрешенного

строительства/реконструкции, проинформирован.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

____________________________        _____________________________________

       (подпись)                               (Ф.И.О.)

"__" __________ 20___ г.

------------------------------

^*Примечание. За полноту и достоверность предоставленных в заявлении сведений несет ответственность заявитель

------------------------------