Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Вологды
от 07.10.2024 N 1530

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по принятию решения
о назначении (отказе в назначении)
выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой ими
имущества первой необходимости
вследствие чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                                    форма

                                       Руководителю Административного

                                       департамента Администрации

                                       города Вологды

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       паспорт: серия ________ N ________

                                       выдан ____________________________

                                       ИНН ______________________________

                                       телефон: _________________________

                                       способ

                                       получения

                                       результата: ______________________

                                                    (лично или другому

                                                  законному представителю

                                                    несовершеннолетнего)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            ((Ф.И.О. полностью)

                                         (последнее - при наличии),

                                           сведения о документе,

                                       удостоверяющем личность другого

                                          законного представителя

                                      несовершеннолетнего (в случае, если

                                       заявитель выражает желание выдать

                                          результат предоставления

                                       муниципальной услуги, оформленный

                                         в форме документа на бумажном

                                          носителе, другому законному

                                                представителю

                                            несовершеннолетнего))

                      ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                 подтверждающие полномочия представителя)

выплату   финансовой   помощи  в  связи   с  утратой   имущества   первой

необходимости   вследствие   чрезвычайной   ситуации,   произошедшей   на

территории городского  округа города  Вологды "__" ___________ 20__ года,

в результате которой пострадали: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование и адрес объекта недвижимого имущества, перечень

_________________________________________________________________________

                             разрушений)

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень пострадавшего имущества первой необходимости)

на моих несовершеннолетних детей:

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

       о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

         рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

        о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

           рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

                 компетентным органом иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и (или)  законным  представителем   которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                     документа, удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

     На обработку предоставленных  персональных  данных  путем их  сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения  (обновления, изменения),

использования,   передачи   (распространения,  предоставления,  доступа),

извлечения, записи, блокирования, обезличивания, удаления,  уничтожения с

целью  назначения   выплаты  в  порядке,   установленном   муниципальными

правовыми актами, согласен(на).

     Разрешаю обработку своих персональных  данных,  персональных  данных

несовершеннолетнего   лица,  персональных  данных   недееспособного  лица

посредством внесения их в электронные  базы  данных,  включения в  списки

(реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи)

моими персональными данными,  персональными  данными  несовершеннолетнего

лица,   персональными   данными   недееспособного   лица   с  органами  и

организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения выплаты, или

осуществляющими выплату: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

     Отзыв настоящего  согласия в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом  от  27  июля  2006  года   N 152-ФЗ "О   персональных   данных",

осуществляется на  основании  заявления,   поданного  в  Административный

департамент Администрации города Вологды.

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"__" ____________ 20__ года ______________ ______________________________

       (дата)                 (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Достоверность   представленных   сведений,   указанных  в  настоящем

заявлении и приложенных документах, подтверждаю.

"__" _____________ 20__ года   ________________/_________________________

                                (подпись / расшифровка подписи заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"__" ______ 20__ года N ____ ________________/___________________________

                              (подпись/расшифровка подписи специалиста)".