Приложение N 5. Заявление о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и торговли
Республики Адыгея государственной
услуги по выдаче лицензии на
розничную продажу алкогольной
продукции

                              Заявление

     о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                   форма юридического лица (организации)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Место нахождения организации (юридический адрес) ________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Адреса мест нахождения и название обособленных подразделений, КПП:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность руководителя, представителя)

просит  продлить  действие  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции серии _____________ N________________

на срок ______________________________

     Данные,  указанные  в   представленных   документах,   соответствуют

действительности.   С    лицензионными    требованиями,    установленными

законодательством Российской Федерации,  соблюдение  которых  обязательно

при  осуществлении  данного  вида  деятельности,  ознакомлен  и  обязуюсь

выполнять _______________________________________________________________

                    (Ф.И.О. должность руководителя, подпись)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Итого материалов на ______ листах

Материалы сданы _________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность, подпись)

     М.П.

Материалы приняты _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего документы)

Дата принятия документов ________________________________________________

Второй экземпляр заявления получил ______________________________________

                                        (Ф.И.О., должность, подпись)