Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и торговли
Республики Адыгея государственной
услуги по выдаче лицензии на
розничную продажу алкогольной
продукции

                               Заявление

  о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                    форма юридического лица (организации)

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Место нахождения организации (юридический адрес) ________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность руководителя, представителя)

уведомляет о ____________________________________________________________

   (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии:

                         реорганизация, изменение

_________________________________________________________________________

   наименования организации (без ее реорганизации), изменение места ее

                       нахождения, изменение мест

_________________________________________________________________________

      нахождения обособленных подразделений, окончание срока аренды

                     стационарного торгового объекта,

_________________________________________________________________________

    используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности,

                          изменение иных указанных

_________________________________________________________________________

                   в лицензии сведений, утрата лицензии)

и просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

серии ______________ N____________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Итого материалов на ________ листах

Документы сданы _________________________________________________________

     М.П.                      (Ф.И.О., должность, подпись)

Документы приняты _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность, подпись лица, принявшего документы)

Дата принятия документов ________________________________________________

Второй экземпляр заявления получил ______________________________________

                                        (Ф.И.О., должность, подпись)